前列腺炎入院记录

入院记录
主诉：间歇性尿频、尿急、尿痛，尿不尽1年，排尿困难3天。

现病史：患考于1年前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。

在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳。

上述现彖反复发作，发作时症状轻重不一。

3天前患者出现排尿
困难，伴便秘，下腹部胀疼不适，未特殊治疗。

今天来我院就诊，门诊医生拟“前列腺炎”收
入我科。

患者自发病以来无进行性体重减轻，偶发头痛、头晕，腰腿部疼痛，排便时尿道II排出乳白色浓脓液，无恶心呕吐，无高热、寒战，饮食可，人便干燥，3天未排，小便：尿频、
尿痛、尿急，有乳白色脓液，无血尿。

既往史：患者有“腰椎间盘突出”病史5年，目前间中感觉疼痛，弯腰不适。

否认结核、伤寒病史。

丨I服药物治疗，效果尚可。

无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史, 无药物、仅物和其他接触物过敏史。

个人史：生于本地，久居原籍，未到过疫区及牧区，无污水接触史，平常生活、饮食规律, 无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质接触史。

无性病及冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，遗传病
史。

无其他疾病。

体格检查
T36.8'C P60 次/分R20 次/分Bpll0/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利，查体合作，自动体位。

全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。

周身浅表淋巴结未及肿人。

头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正人等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，副鼻窦区无压痛，I】唇无苍白，丨1腔黏膜无溃疡、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽无充血，桃体不肿人，发音正常。

颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不人。

胸廓无畸形，两侧对称，两侧呼吸动度一致，双侧乳腺发育正常，未触及肿物, 胸部触觉语颤均等，无増强或减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，心界不大，心率55次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁浅静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛、肌紧张，未及包块, 肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

外生殖器见专科情况，肛门外观无外痔，无脱肛，无肛痿。

脊柱无畸形，各椎体无叩击痛，活动无障碍，四肢无畸形，无杵状指，各关节活动自如，无静脉曲张，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常。

双下肢无水肿。

双侧肱二、三头肌腱，膝腱反射，跟腱反射两侧对称，无增强或减弱。

双侧Babinski 征及Kernig征均未引出。

专科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道II无红肿；前列腺指检：两侧前列腺壁包膜平滑，3度均匀肿大。

辅助检查：CT提示：L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。

TCD提示：脑动脉硬化，B超：前列腺增大并局部钙化。

入院诊断：1.前列腺炎2、腰椎间盘突出3、脑动脉硬化
医生签名:
首次病程记录
2015]-[10]-[14] 14： 30
患者因“间歇性尿频、尿急、尿痛，尿不尽1年，排尿困难3天”于今天来院就诊，门诊医生
拟“前列腺增生、尿潴留”收入本科室。

（一）病例特点：
1、老年男性，慢性病程。

2、患者于1年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿不尽现象。

在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳。

反上述现象复发作，发作时症状轻重不一。

3天前患者出现排尿困难，伴便秘，下腹部胀疼不适，未特殊治疗。

今天来我院就诊，为进一步诊治收入我科。

患者自发病以来无进行性体重减轻，偶发头痛、头晕，无恶心呕吐，无高热、寒战, 饮食可，大便干燥，3天未排，小便：尿频、尿痛、尿急，排乳白色脓液，无血尿。

既往史：否认结核、伤寒病史。

I I服药物治疗，效果尚可。

无糖尿病病史，预防接种史不详, 无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。

无其他系统重大疾病发现。

4、入院体检：T36.8°C, P60次/分，R次20/分，BP： 110 / 70mmHg,发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自动体位，检查合作。

全身皮肤红润有光泽、粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结不肿大。

头圆颈正，双眼对称、眼睑无浮肿，结膜无充血及出血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等人，对光反应灵敏。

心肺叩、听无异常，心率：60次/分，律齐减慢。

肝脾肋下未触及，腹软、无压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次/min。

前列腺指检：前列腺平滑，双侧3度均匀肿大。

脊椎、四肢无畸形，肌力、肌张力正常。

神经系统检查：生理反射存在, 病理反射未引出。

专科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道II无红肿；前列腺指检：两侧前列腺壁包膜平滑，3度均匀肿大。

5、辅助检查：CT提示：L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。

TCD提示：脑动脉硬化，B超: 前列腺增大并局部钙化。

（二）诊断及鉴别诊断：
1、诊断：1）、前列腺炎-尿潴留，
诊断依据：1、老年男性，慢性病程，无进行性体重减轻。

2、患者因“间歇性尿频，尿不尽1年，排尿困难3天”入院。

3、前列腺指检：前列腺平滑，双侧3度均匀肿大。

鉴别诊断：1、前列腺癌：多呈进行性肿人、疼痛，指检包膜毛糙不平，有体重减轻等恶病质体征，B 超、CT有协助诊断和鉴别意义。

2、膀胱癌：多有无痛性血尿，进行加重，有体重减轻等恶病质体征等。

B超、CT有协助诊断和鉴别意义，膀胱镜检查、取样病理学检查可确诊。

（三）诊疗计划
1、完善各项相关检查。

2、活血消炎，改善循环、营养骨细胞等治疗。

3、对症、雄激素支持疗法。

医生签名：。