乙状窦后
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• 对于后颅窝体积较大、脑干、小脑受压严重的肿 瘤科选用钩形切口更利于术中暴露。单纯直切口 更适合于体积较小的肿瘤或神经减压手术。
开颅
Samii
• 在上项线的下方2-2.5厘米处钻孔，孔的2/3在枕乳缝后，1/3在前。在 后2/3处，如果此处有导静脉，则需改变钻孔位置。在硬膜与颅骨剥 离后，用咬骨钳或高速钻头扩大骨窗至乙状窦边缘。乙状窦的暴露可 能需要打开乳突气房。手术结束时，用脂肪块和纤维蛋白胶密封气房 防止脑脊液漏。必须找到导静脉的位置，避免损伤。在乙状窦上方的 硬膜很脆弱，需用磨钻磨除覆盖在窦上面的骨质。没必要过度暴露横 窦和乙状窦，只有窦边缘约2-3mm是必须暴露。
CSF。
Juha
• 在硬膜上做一基底朝向乳突的弧形切口，将硬膜边缘通过缝线悬吊在 切口周围铺巾上。术中若损伤到静脉窦，即使破口再小，也应立即用 风险进行缝合，此时切忌用双极电凝。
Fukushima
• 上桥小脑角入路：沿横窦和乙状窦做倒“T”形的硬膜切口可得到最 大的显露
• 中桥小脑角入路：C形切开硬膜
• 上神经血管复合体：三叉神经、小脑上动脉、小 脑中脑裂、小脑上脚、中脑、小脑幕滑车神经等， 三叉神经复合体。
• 上神经血管复合体神经减压术，通常采用经过星 点的垂直头皮切口，开颅采用小骨瓣切除，骨窗 位于乙状窦上半部的后方，暴露横窦结合部的下 缘和乙状窦的上外侧缘。
• 三叉神经痛最常见的责任血管为SCA，少数来自 AICA，或岩静脉。
Michael T. Lawton
• 切口呈C形，从乳突尖开始，弧形向后，并刚好在耳廓上方结束。用 鱼钩向前牵拉头皮瓣和下方肌肉，拓宽手术区域。
刘庆良
• 手术切口有钩形和乳突后直切口两种。钩形切口 起自上项线中内1/3交界，向外上达耳廓上缘后方 1cm，弧形向下沿耳后发迹达下颌角水平。
• 手术直切口起自横窦上耳廓上缘水平，沿耳后发 迹内垂直向下达乳突尖后方；为增加暴露范围， 也可设计为沿耳后发迹“S”形。
Fukushima
• 上桥小脑角入路：开一小骨窗，暴露横窦的下1/3和乙状窦的上1/3 （LS：横窦 SS：乙状窦）。
•
• 中桥小脑角入路：星点通常接近横窦和乙状窦移行处下方， 1条重要的导静脉通常位于乙状窦后5mm处。
• 第一个孔打在星点上，扩大骨孔直到看见横窦。 • 乙状窦后磨第一骨槽。 • 然后磨枕下骨槽。
Juha
• 用磨钻在切口后缘钻孔，小心分离骨质与硬脑膜，不要损伤横窦和乙 状窦。
• 以钻孔为起点，乳突为终点，用铣刀在暴露区域的头侧和尾侧分别作 一弧形切口。
• 沿乳突气房边界前缘直线磨薄骨质，将其折断后完整取下，用高速钻 头磨平骨质边缘，并向乳突延伸（如箭头）。在硬膜上作一基底朝向
乳突的弧形切口以打开硬膜。
• 刀片切皮，沿切口用电刀分离皮下脂肪和肌肉，暴露至骨质后逐渐分离附着 在颅骨上肌肉，并向尾端延伸。用手摸出枕骨大孔位置，若切口靠近枕骨大 孔且暴露至深处时，可见淡黄色脂肪层，此处视为危险信号，椎动脉颅外段
位于该位置。
Fukushima
• 上桥小脑角入路（适用于三叉神经痛及三叉神经周围病变）：乳突体 部后方凹陷处设计一“S”形切口。（图中虚线画出了乳突体和横窦 下缘体表投影，EOP：枕外隆突；MT：乳突尖）。
• 用铣刀将颅骨铣开。
• 暴露硬膜，骨瓣移除后磨除多余的颅骨，显露横窦下缘和 乙状窦后缘，扩大骨窗前下缘可更容易到达小脑延髓池。
• 桥小脑角下入路：打开颅骨，磨除多余的颅骨暴露乙状窦 后缘，通常向下朝着枕骨大孔方向扩大骨窗
刘庆良
硬膜切口
Samii
• 硬膜切口位于乙状窦内侧和横窦下方约1.5-2mm处，呈曲线型。如果硬膜切 口太靠近静脉窦，缝合会更困难。相反，如果切口离静脉窦太远，硬脑膜就 会限制桥小脑角的视野和入路。内侧硬膜瓣作为小脑保护层，外侧硬膜部分 用两根缝线牵引，分别放置在横窦膝部和乙状窦中部水平。使用宽大的脑压 板稍稍抬高下外侧小脑，能看到小脑延髓池外侧。打开蛛网膜，释放足量
乙状窦后入路
山东省立三院神经外科 纪延伟
体位
Samii：
• 患者取半坐位，下肢抬高到右心房水平，膝关节稍弯曲。头架固定头部。在SSEP 监测下，头部稍伸展、弯曲并旋转到患侧。旋转的程度取决于病变的位置。胸骨 柄与下颌之间的距离至少为两指宽。
Juha
• 患者取侧俯卧位，头和上半身抬高，头部高于心脏水平约20cm，背部放置2个支 托，分别位于上侧肩部下方和骨盆水平。患者上半身应轻微后旋5-10°，方便 上肩向后向尾侧牵拉。患者头部应用头架固定，向前屈曲并向一侧倾斜（防止 颈静脉受压，倾斜不必过大），必要时向下旋转一定角度。体位摆放重点是头 颅与上肩形成一定角度，不让肩部阻挡手术入路。体位摆定，即行腰穿，打开 硬脑膜之前引流50-100ml脑脊液。
中神经血管复合体
• 包括AICA、桥脑、小脑中脚、小脑桥脑裂、 小脑的岩面以及外展、面、前庭蜗神经。
• 直接与之相关的手术是听神经瘤及其他肿 瘤切除和面肌痉挛的外科治疗。
• 面肌痉挛手术直接沿小脑的外下缘进行，开颅位 于乙状窦下半的内侧，不需要向下向上扩大至枕 骨大孔或横窦。抬起小脑外下缘，打开舌咽迷走 后方蛛网膜，可暴露由Luschka孔突出的位于神 经后面的脉络从。面神经出脑干处位于舌咽神经 出脑干区头侧2~3mm。
• 在乳突后2.5-3.5厘米做一稍弯曲的皮肤切口。切口的下部应略向外侧弯曲使 术中能到达乳突尖。将侧颈部的浅层肌肉层（由斜方肌和胸锁乳突肌组成） 和中间肌层（头夹肌，头最长肌和头半棘肌）与切口一致地切开。
•
Juha
• 乳突后约2.54cm（1英寸）处作一直线切口。该切口头尾端取决于病灶与枕骨 大孔的距离。乙状窦和横窦的交汇点通常位于颧骨线（连接颧弓起点与枕外 隆突的直线）的尾侧、乳突线（连接乳突头尾两端的贯穿乳突全长的直线） 的后方。后颅窝的理想视野并不在外侧，而更靠尾侧，切口太短或太靠近头 端，被拉长的肌肉和皮肤会阻挡手术视野，而且铣刀开颅的范围也会不够靠 外侧，切口末端应稍低于预计颅骨切开范围尾端水平数厘米。
பைடு நூலகம்谢
Lawton
• 患者取仰卧位，枕垫置于同侧肩部下，旋转肩部和胸部成半侧位。患者头后 部置于靠近手术台边缘的位置，使医生更靠近手术区域。头架固定头部，矢 状线平行于地面，然后颈部侧向伸展，头部向前屈曲，使乳突尖位于手术区 域最高点。
John M.Tew Jr.
• ¾侧俯卧位
皮肤切口
Samii
• 桥小脑角下入路：移开骨瓣后扩大骨窗暴露乙状窦内侧缘和枕骨髁的 后缘
Lawton
• 在显微镜下基于乙状窦半圆形切开硬脑膜，从脑池释放脑脊液，棉片 置于小脑表面，轻度牵引小脑下方显示脑池，显微剪剪开蛛网膜释放 脑脊液，在乙状窦后缘悬吊硬脑膜。
刘庆良
Rhoton
• 桥脑小脑角（CPA）位于成角的、由小脑 岩面围绕小脑中脚和桥脑返折形成的小脑 桥脑裂上、下支之间。其手术入路主要围 绕三个神经血管复合体。
下神经血管复合体
• 包括延髓、小脑下脚、小脑延髓裂、小脑 枕下面、舌咽、迷走、副、舌下神经、 PICA。
• 舌咽神经痛、肿瘤。
• 吾生也有涯，而知也无涯 。 • “臣之所好者，道也，进乎技矣。依乎天
理，批大郤，导大窾，因其固然 。以无厚 入有间，恢恢乎其于游刃必有余地矣”。
• 提刀而立，为之四顾，为之踌躇满志 。
• 辨认骨缝线，星点是最重要的标志，通常位于横窦和乙状窦移行处的 下角（As:星点 Lam：人字缝 OMS：枕乳缝 PMS：顶乳缝）
• 中桥小脑角入路（适用于暴露听神经瘤）：通过以乙状窦中段为中心 的开颅，显露第VII、VIII对脑神经。（EOP:枕外隆突 MT：乳突 尖）。
• 桥小脑角下入路（适用于面肌痉挛、颈静脉孔病变）：
开颅
Samii
• 在上项线的下方2-2.5厘米处钻孔，孔的2/3在枕乳缝后，1/3在前。在 后2/3处，如果此处有导静脉，则需改变钻孔位置。在硬膜与颅骨剥 离后，用咬骨钳或高速钻头扩大骨窗至乙状窦边缘。乙状窦的暴露可 能需要打开乳突气房。手术结束时，用脂肪块和纤维蛋白胶密封气房 防止脑脊液漏。必须找到导静脉的位置，避免损伤。在乙状窦上方的 硬膜很脆弱，需用磨钻磨除覆盖在窦上面的骨质。没必要过度暴露横 窦和乙状窦，只有窦边缘约2-3mm是必须暴露。
CSF。
Juha
• 在硬膜上做一基底朝向乳突的弧形切口，将硬膜边缘通过缝线悬吊在 切口周围铺巾上。术中若损伤到静脉窦，即使破口再小，也应立即用 风险进行缝合，此时切忌用双极电凝。
Fukushima
• 上桥小脑角入路：沿横窦和乙状窦做倒“T”形的硬膜切口可得到最 大的显露
• 中桥小脑角入路：C形切开硬膜
• 上神经血管复合体：三叉神经、小脑上动脉、小 脑中脑裂、小脑上脚、中脑、小脑幕滑车神经等， 三叉神经复合体。
• 上神经血管复合体神经减压术，通常采用经过星 点的垂直头皮切口，开颅采用小骨瓣切除，骨窗 位于乙状窦上半部的后方，暴露横窦结合部的下 缘和乙状窦的上外侧缘。
• 三叉神经痛最常见的责任血管为SCA，少数来自 AICA，或岩静脉。
Michael T. Lawton
• 切口呈C形，从乳突尖开始，弧形向后，并刚好在耳廓上方结束。用 鱼钩向前牵拉头皮瓣和下方肌肉，拓宽手术区域。
刘庆良
• 手术切口有钩形和乳突后直切口两种。钩形切口 起自上项线中内1/3交界，向外上达耳廓上缘后方 1cm，弧形向下沿耳后发迹达下颌角水平。
• 手术直切口起自横窦上耳廓上缘水平，沿耳后发 迹内垂直向下达乳突尖后方；为增加暴露范围， 也可设计为沿耳后发迹“S”形。
Fukushima
• 上桥小脑角入路：开一小骨窗，暴露横窦的下1/3和乙状窦的上1/3 （LS：横窦 SS：乙状窦）。
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• 中桥小脑角入路：星点通常接近横窦和乙状窦移行处下方， 1条重要的导静脉通常位于乙状窦后5mm处。
• 第一个孔打在星点上，扩大骨孔直到看见横窦。 • 乙状窦后磨第一骨槽。 • 然后磨枕下骨槽。
Juha
• 用磨钻在切口后缘钻孔，小心分离骨质与硬脑膜，不要损伤横窦和乙 状窦。
• 以钻孔为起点，乳突为终点，用铣刀在暴露区域的头侧和尾侧分别作 一弧形切口。
• 沿乳突气房边界前缘直线磨薄骨质，将其折断后完整取下，用高速钻 头磨平骨质边缘，并向乳突延伸（如箭头）。在硬膜上作一基底朝向
乳突的弧形切口以打开硬膜。
• 刀片切皮，沿切口用电刀分离皮下脂肪和肌肉，暴露至骨质后逐渐分离附着 在颅骨上肌肉，并向尾端延伸。用手摸出枕骨大孔位置，若切口靠近枕骨大 孔且暴露至深处时，可见淡黄色脂肪层，此处视为危险信号，椎动脉颅外段
位于该位置。
Fukushima
• 上桥小脑角入路（适用于三叉神经痛及三叉神经周围病变）：乳突体 部后方凹陷处设计一“S”形切口。（图中虚线画出了乳突体和横窦 下缘体表投影，EOP：枕外隆突；MT：乳突尖）。
• 用铣刀将颅骨铣开。
• 暴露硬膜，骨瓣移除后磨除多余的颅骨，显露横窦下缘和 乙状窦后缘，扩大骨窗前下缘可更容易到达小脑延髓池。
• 桥小脑角下入路：打开颅骨，磨除多余的颅骨暴露乙状窦 后缘，通常向下朝着枕骨大孔方向扩大骨窗
刘庆良
硬膜切口
Samii
• 硬膜切口位于乙状窦内侧和横窦下方约1.5-2mm处，呈曲线型。如果硬膜切 口太靠近静脉窦，缝合会更困难。相反，如果切口离静脉窦太远，硬脑膜就 会限制桥小脑角的视野和入路。内侧硬膜瓣作为小脑保护层，外侧硬膜部分 用两根缝线牵引，分别放置在横窦膝部和乙状窦中部水平。使用宽大的脑压 板稍稍抬高下外侧小脑，能看到小脑延髓池外侧。打开蛛网膜，释放足量
乙状窦后入路
山东省立三院神经外科 纪延伟
体位
Samii：
• 患者取半坐位，下肢抬高到右心房水平，膝关节稍弯曲。头架固定头部。在SSEP 监测下，头部稍伸展、弯曲并旋转到患侧。旋转的程度取决于病变的位置。胸骨 柄与下颌之间的距离至少为两指宽。
Juha
• 患者取侧俯卧位，头和上半身抬高，头部高于心脏水平约20cm，背部放置2个支 托，分别位于上侧肩部下方和骨盆水平。患者上半身应轻微后旋5-10°，方便 上肩向后向尾侧牵拉。患者头部应用头架固定，向前屈曲并向一侧倾斜（防止 颈静脉受压，倾斜不必过大），必要时向下旋转一定角度。体位摆放重点是头 颅与上肩形成一定角度，不让肩部阻挡手术入路。体位摆定，即行腰穿，打开 硬脑膜之前引流50-100ml脑脊液。
中神经血管复合体
• 包括AICA、桥脑、小脑中脚、小脑桥脑裂、 小脑的岩面以及外展、面、前庭蜗神经。
• 直接与之相关的手术是听神经瘤及其他肿 瘤切除和面肌痉挛的外科治疗。
• 面肌痉挛手术直接沿小脑的外下缘进行，开颅位 于乙状窦下半的内侧，不需要向下向上扩大至枕 骨大孔或横窦。抬起小脑外下缘，打开舌咽迷走 后方蛛网膜，可暴露由Luschka孔突出的位于神 经后面的脉络从。面神经出脑干处位于舌咽神经 出脑干区头侧2~3mm。
• 在乳突后2.5-3.5厘米做一稍弯曲的皮肤切口。切口的下部应略向外侧弯曲使 术中能到达乳突尖。将侧颈部的浅层肌肉层（由斜方肌和胸锁乳突肌组成） 和中间肌层（头夹肌，头最长肌和头半棘肌）与切口一致地切开。
•
Juha
• 乳突后约2.54cm（1英寸）处作一直线切口。该切口头尾端取决于病灶与枕骨 大孔的距离。乙状窦和横窦的交汇点通常位于颧骨线（连接颧弓起点与枕外 隆突的直线）的尾侧、乳突线（连接乳突头尾两端的贯穿乳突全长的直线） 的后方。后颅窝的理想视野并不在外侧，而更靠尾侧，切口太短或太靠近头 端，被拉长的肌肉和皮肤会阻挡手术视野，而且铣刀开颅的范围也会不够靠 外侧，切口末端应稍低于预计颅骨切开范围尾端水平数厘米。
பைடு நூலகம்谢
Lawton
• 患者取仰卧位，枕垫置于同侧肩部下，旋转肩部和胸部成半侧位。患者头后 部置于靠近手术台边缘的位置，使医生更靠近手术区域。头架固定头部，矢 状线平行于地面，然后颈部侧向伸展，头部向前屈曲，使乳突尖位于手术区 域最高点。
John M.Tew Jr.
• ¾侧俯卧位
皮肤切口
Samii
• 桥小脑角下入路：移开骨瓣后扩大骨窗暴露乙状窦内侧缘和枕骨髁的 后缘
Lawton
• 在显微镜下基于乙状窦半圆形切开硬脑膜，从脑池释放脑脊液，棉片 置于小脑表面，轻度牵引小脑下方显示脑池，显微剪剪开蛛网膜释放 脑脊液，在乙状窦后缘悬吊硬脑膜。
刘庆良
Rhoton
• 桥脑小脑角（CPA）位于成角的、由小脑 岩面围绕小脑中脚和桥脑返折形成的小脑 桥脑裂上、下支之间。其手术入路主要围 绕三个神经血管复合体。
下神经血管复合体
• 包括延髓、小脑下脚、小脑延髓裂、小脑 枕下面、舌咽、迷走、副、舌下神经、 PICA。
• 舌咽神经痛、肿瘤。
• 吾生也有涯，而知也无涯 。 • “臣之所好者，道也，进乎技矣。依乎天
理，批大郤，导大窾，因其固然 。以无厚 入有间，恢恢乎其于游刃必有余地矣”。
• 提刀而立，为之四顾，为之踌躇满志 。
• 辨认骨缝线，星点是最重要的标志，通常位于横窦和乙状窦移行处的 下角（As:星点 Lam：人字缝 OMS：枕乳缝 PMS：顶乳缝）
• 中桥小脑角入路（适用于暴露听神经瘤）：通过以乙状窦中段为中心 的开颅，显露第VII、VIII对脑神经。（EOP:枕外隆突 MT：乳突 尖）。
• 桥小脑角下入路（适用于面肌痉挛、颈静脉孔病变）：