从肝脾肾论治痛风探析

痛风是由于体内嘌呤代谢障碍，尿酸排泄减少或生成过多引起血尿酸浓度增高，尿酸盐沉积到骨关节、肾脏、皮下等部位所致的急性或慢性炎症反应及病损［1］，因环境和遗传因素易患此病，且随着病情的进展，会逐渐侵害靶器官，后期易致残致畸，严重影响了患者的工作和生活质量。

近年来，随着人们生活水平的提高，痛风的患病率呈明显上升趋势，高尿酸血症及痛风已成为继糖尿病之后第二大代谢性疾病。

痛风常与糖尿病、高血压、高脂血症等疾病相伴发病，且病死率有所增加［2］。

西医治疗痛风多需长期服药，且其副作用较大，易复发，因此，越来越多的患者寻求中医药治疗。

痛风属于中医学“痹证”“历节”范畴，其主症是肢体及关节疼痛、酸楚、麻木，以及活动障碍，反复发作或迁延不愈，关节肿痛多发于四肢远端关节。

根据中医理论，肝主疏泄，藏血，在体合筋，其华在爪，《血证论》曰“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化”［3］，故肝失疏泄，筋脉失养，则可见肢体麻木，屈伸不利。

且痛风多发于阳气最弱之时，即半夜发病，因肝属厥阴，足厥阴肝经流注时辰为凌晨1∶00~
3∶00，即丑时；23∶00~1∶00为子时，为胆经最旺；肝胆经互为表里，据此可知痛风发病时间与肝密切相关，进一步佐证该病与肝密切相关［4］。

脾主四肢，湿性下趋，痛风多发于四肢远端关节，且好发于第一跖趾关节，足太阴脾经起于大趾末端，沿内侧赤白肉际，过跖趾关节上行内踝前，此处乃脾经的循行处，故其与脾密切相关［5］。

肾藏精，主骨，精生髓，髓养骨，若肾气亏虚，精不生髓，髓不养骨，则生骨病；且痛风的发病具有一定的遗传倾向，而肾为先天之本，为肾与该病密切相关提供了佐证。

故笔者认为痛风是本虚标实之证，但以肝脾肾为其关键，临床治疗可从肝脾肾辨证论治痛风，现探讨如下。

1病因病机
1.1肝与痛风肝为刚脏，体阴而用阳，其性易动而难静，为五脏之贼，病可延及它脏，肝主疏泄，气血津液输布代谢有赖于肝气的推动和气机的升降，具有宣清导浊的作用，故肝失疏泄会影响气血津液输布，致水湿内生，阻碍气机，气机阻滞，则郁而化热，易生成热血痰浊等病理产物，从而闭阻经脉而发为痛风。

《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

《儒门事亲》曰“愤郁不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮”，可见肝气过旺，肝木侮土，易横逆乘脾，损伤脾气，引起脾气亏虚，致脾胃升降功能失调，清者难升，浊者难降，易水湿内聚而生痰饮，痰饮流注经脉、骨节，则发为本病。

肾为肝之母，《医学求是》曰“肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便，郁而冲击于上则为吐衄”，又曰“肾司二便，其职在肝”。

可见肝失疏泄，日久必累及肾，致肾司二便失常，引起气血津液运行受阻，导致热血痰浊蕴结成瘀毒，闭阻关节、经络，则见关节红肿热痛，可伴发热、口干、口苦、心烦、舌红、苔黄、脉弦数等症状。

1.2脾与痛风脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，脾土健运则能运化水谷精微为气血，输布并濡养各个脏腑器官。

饮食、劳倦与脾关系密切，痛风患者多喜食肥甘厚腻，饮食不节，且大多数在痛风急性发作前均有高嘌呤食物食用史，肥甘厚腻易碍脾，导致脾失健运，升清降浊功能失司，运化水湿功能失常，湿邪易停滞体内，注四肢关节，郁而化热，日久湿热毒邪而生，痹阻经脉、关节等，则易发本病，患者除有各个关节红肿热痛等症状之外，还可伴有精神不振、神疲乏力、胃纳
·临证经验·
从肝脾肾论治痛风探析∗
李思敏1包洁2△
（1.浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州310005；2.浙江中医药大学，浙江杭州310053）中图分类号：R589.7文献标志码：A文章编号：1004-745X（2020）12-2228-03
doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2020.12.047
【摘要】痛风是临床常见病、多发病，随着人们生活水平的提高，近年来其发病率及病死率均呈增高趋势。

痛风属于中医学“痹证”“历节”范畴。

本文根据中医辨证论治理论结合痛风的发病特点及临床表现，从肝、脾、肾探讨痛风的病因病机及治法。

【关键词】痛风从肝脾肾论治中医药治疗
∗基金项目：国家自然科学基金青年项目（81803980）；浙江省
自然科学基金青年项目（LQ18H270004）
△通信作者（电子邮箱：****************）
不佳、脘腹胀闷、便溏、口中黏或者口干不欲饮、苔腻、脉细滑等脾胃虚弱证候。

《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。

脾喜燥恶湿，湿邪困脾，其性重着黏腻，阻遏气机，妨碍脾胃的运化，而脾虚又易生湿，内外之湿相合为病，日久不愈，脾气更虚，脾虚则湿浊易停滞，反复恶性循环，经气不利致痛风易反复发作，亦有研究表明，脾虚患者免疫力低下是痛风发病及经久不愈的基础［3］。

1.3肾与痛风肾主水，司开合，人体正常的水液代谢依赖于肾气的蒸腾气化，肾的主要作用是将来自水谷精微中具有滋润、濡养脏腑组织作用的津液输布全身；将脏腑组织代谢出来的浊液排出体外，人体尿液（尿酸）生成的主要场所就在肾脏。

若先天禀赋不足，肾气虚损，肾脏的蒸腾气化开阖不利，不能运化水湿，可致体内湿毒浊液无法排出，浊液留于体内，易滋生内湿，久郁而化热，流注于关节软组织，则易引起痛风性关节炎，使关节出现红肿热痛；当湿毒浊液留于血分，则易形成高尿酸血症；凝结成石，停留于肌表，则生成痛风石；停留于肾脏等部位，则易致结石、尿酸盐肾病等顽症。

此外，肾主骨生髓，骨骼的生长发育依赖肾中精气的滋养和推动，《素问·生气通天论》曰“肾气乃伤，高骨乃坏”。

若肾精亏虚，精血化生不足，骨髓不充，筋骨失养，而又外加湿毒浊邪，则易产生骨性杂病，如痛风性关节病变、软骨破坏、骨质受损、关节屈伸不利、僵直变形等病变。

老年痛风患者，发病时关节红肿热痛较轻，皮色暗红，但其发病前常无饮食不节，此乃年老肾精亏虚，痰瘀留滞骨节所致。

2辨证论治
2.1肝失疏泄，瘀毒闭阻主症：发病较急，可累及一个或多个关节，局部关节肿胀疼痛明显，甚至出现屈伸不利，强直畸形，皮下结节，或色紫暗，疼痛在夜间加重，痛如针刺，且有定处，烦躁易怒，口干口苦，小便黄赤，大便干结，舌质暗红，苔薄黄或有瘀斑，脉弦或沉涩。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

方用龙胆泻肝汤合桃红四物汤加减。

龙胆泻肝汤出自《医方集解》，方中龙胆草专泻肝胆实火，黄芩、山栀苦寒泻火，清热燥湿，助龙胆草泻肝火清热，且山栀不仅可减轻浊毒内蕴，还可化瘀减轻疼痛，除烦；泽泻、木通、车前子导实火湿热俱从小便而去，促进尿酸排泄；柴胡为肝胆引经之药，引诸药至肝经，条达肝气，直达病所；桃红四物汤以四物汤为基础养血、补血，桃仁、红花破血行瘀，皮肤色黯，痛甚者，可加乳香、没药、全蝎、赤芍行气活血止痛；关节屈伸不利者，可加伸筋草、木瓜舒筋活络，诸药合用，共奏条达肝气、活血而不留瘀、祛瘀而不伤正之效。

2.2脾失健运，湿热藴结主症：局部关节红肿热痛明显，皮温升高，颜色鲜红，可伴有恶寒发热、神疲乏力、头身疼痛、肢体沉重、精神不振、胃纳不佳、脘腹胀闷、口中黏或口干不欲饮，舌质红，舌苔白腻或黄腻，脉弦或弦滑。

治法：益气健脾、清热利湿。

方用四妙散加味。

四妙散出自《成方便读》，方中苍术补气健脾、燥湿，具有较强的祛湿止痛之效。

黄柏燥湿清热；牛膝祛风利湿、强筋壮骨、活血化瘀、利尿通淋、引药下行；薏苡仁健脾渗湿、除弊，可根据病情在原方的基础上加用山慈菇、车前草、土茯苓清利湿热泄浊，使湿有出路，益母草、鸡血藤、青风藤活血化瘀通络，健脾除湿，解毒泄浊。

诸药合用，共达益气健脾、活血止痛、湿热尽除之效。

2.3肾精不足，筋脉失养主症：关节反复疼痛，或呈游走性，或出现关节变形，活动不利，时轻时重，迁延不愈，腰膝酸软，可有足跟疼痛，疲倦乏力，舌质淡，舌苔薄白，脉细滑。

治法：益肾养精，强筋健骨。

方用金匮肾气丸加减。

方义：金匮肾气丸出自《金匮要略》，方中干地黄滋阴补肾，山茱萸肉补肝肾、益精血，山药固肾益精，茯苓、泽泻利水泄浊，牡丹皮活血化瘀，桂枝、附子温补肾火，肾火充盛则体内蒸腾气化之功得复，促进湿气浊毒排出。

可根据病情在辨证论治的基础上加以祛湿泄浊、通经活络等药物治疗，共奏“益火之源以消阴翳”之效。

3病案举隅
患某，男性，58岁。

2019年9月28日初诊。

患者痛风反复发作2年余，平素嗜食肥甘厚味，3d前因饮酒后出现左膝关节红肿热痛，皮温升高，屈伸不利，自行服用秋水仙碱和西乐葆等药物降尿酸、止痛后未见明显好转，遂来就诊。

辅助检查：血尿酸619μmol/L。

症见：左侧膝关节红肿热痛，行动不便，口渴不欲饮，偶有脘腹胀满，胃纳一般，寐差，二便尚可，舌质红有齿印，苔黄腻，脉弦数。

西医诊断为痛风；中医诊断为痹证，证属湿热藴结证，拟益气健脾、清热利湿为治，方用四妙散加减：苍术10g，黄柏6g，川牛膝12g，薏苡仁30g，桃仁10g，川芎12g，豨莶草15g，茯苓30g，蕲蛇3g，山慈菇15g，泽泻30g，淫羊藿30g，独活12g，佛手9g，甘草12g。

每日1剂，共7剂，水煎服，嘱患者清淡饮食，禁酒，多饮水。

二诊（2019年10月26日）：患者左膝关节红肿，药后改善，稍感酸软，疼痛较前减轻，口干较前缓解，仍偶有脘腹胀满，纳寐尚可，二便调，舌质淡红，苔薄腻，脉弦。

复查血尿酸395μmol/L。

上方减黄柏、山慈菇，加杜仲30g，厚朴9g，每日1剂，共14剂，水煎服。

三诊（2019年11月12日）：关节症状基本缓解，此后随症加减1月余，患者已无明显不适。

3个月后随访未再复发。

按语：患者为老年男性，平素嗜食肥甘厚味，脾胃运化失司，湿浊内生，郁久化热，致湿热之邪流注经络，
内舍关节，阻滞经脉，故辨为湿热藴结证，治以益气健脾、清热利湿。

一诊以缓解关节疼痛、减轻痛苦为主，以四妙散为基础方，加蕲蛇、桃仁化瘀通络；泽泻利水渗湿、通利膀胱，导湿热从小便而去；山慈菇清热解毒，消肿止痛；威灵仙、独活祛风止痛；佛手理气和中，顾护脾胃。

全方诸药合用，共奏清热化湿、健脾益气之功，可明显降低尿酸水平，消除关节红肿热痛。

二诊患者膝关节红肿热痛好转，但有酸软感，仍偶有脘腹胀满，原方去黄柏、山慈菇，加杜仲滋补肝肾、强筋健骨，厚朴燥湿行气除痞满，攻补兼施，终获良效。

3个月后随访，诸症消失，病情稳定，复查尿酸明显下降。

4结语
痛风是一种严重危害人类健康的终身性疾病，且易反复发作，缠绵难愈，对于痛风的治疗，西医只能暂时控制病情，且副作用较大。

《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于本”。

善治者应从病之根本论治，虽皆为痛风，但仔细辨证，其基本病因病机总以肝脾肾为其关
键。

因此，临床应谨守病机，准确辨证，知常达变，对症治疗，理法方药方可一脉相承。

此外，与治疗同样重要的是预防与调摄，防治并重，才是治本之计。

参考文献
［1］Drabkin Max，Yogev Yuval，Zeller Lior，et al.Hyperuricemia and gout caused by missense mutation in d-lactate dehydro⁃
genase［J］.The Journal of clinical investigation，2019，129（12）：5163-5168.
［2］唐兆安，王莘智.从肝论治痛风［J］.中医研究，2019，32（5）：4-5.
［3］钟琴，马武开，刘正奇，等.从痰、毒、瘀论治难治性痛风体会［J］.风湿病与关节炎，2016，5（3）：48-50.
［4］赵恒立.周翠英教授从肝论治痛风辨证思路［J］.风湿病与关节炎，2014，3（8）：43-45.
［5］李华南，刘峰，涂宏，等.邓运明教授从脾胃辨证论治痛风经验［J］.南京中医药大学学报，2014，30（2）：180-182.
（收稿日期2020-04-02）
瘀渐除，气机渐调，需加大补益气血之品以使气血得生，正气得长，内邪无以生、外邪无以侵，达到治愈的目的。

5小结
“瘀”字贯穿卒中全程，卒中后相关并发症在此基础上发生、发展而来，因此“瘀”也为卒中相关性肺炎的核心病机，具体为气郁、痰火、血瘀、虚，治疗大法为祛瘀生新清金法。

具体内容为运用中药方调整整体虚实，以祛瘀血、调气机、化痰浊、生气血。

经络系统在人体生理功能、病理变化及防治疾病方面有重要作用，金远林教授提出运用祛瘀生新清金针法运行气血、调整阴阳、抗御病邪，加用辅助穴位以疏风解表、清热化痰止咳。

廉泉穴改善吞咽功能障碍，促有形之痰排出。

但本次研究在现代医学方面的作用机制尚不明确，还需进一步完善相关研究。

参考文献
［1］金远林，周凌云.论“瘀”与中风［J］.云南中医学院学报，2012，35（5）：34-36.
［2］金远林，王晓彤.祛瘀生新法治疗中风病的经验总结［J］.
中国中医急症，2017，26（12）：2136-2138.
［3］刘玉洁.中风后失眠从“瘀”论治心得［J］.江苏中医药，2018，50（10）：22-24.
［4］周林芳.祛瘀生新针法联合大艾条灸治疗中风后疲劳的临床疗效观察［D］.广州：广州中医药大学，2018.
［5］李忍.祛瘀生新法治疗卒中相关性肺炎的临床研究［D］.
广州：广州中医药大学，2014.［6］谢小红，温立新，张远忠，等.开四关配合耳穴贴压干预气郁体质不寐的临床观察［J］.中外医学研究，2018，16（33）：
31-33.
［7］赵秀红，莫桂英，安丽影，等.阴陵泉穴温针灸对腰麻术后患者尿潴留的影响［J］.护理实践与研究，2019，16（2）：
153-155.
［8］韦华军，李煦昀，王树青.VitalStim吞咽治疗联合靳三针预防脑卒中后假性延髓性麻痹病人吸入性肺炎的疗效观
察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（5）：669-671.［9］叶秋平.电针廉泉穴对大鼠延髓腹外侧区吞咽神经元的影响研究［D］.广州：广州中医药大学，2018.
［10］张智龙，吉学群，赵淑华，等.电针支沟穴治疗便秘之气秘多中心随机对照研究［J］.中国针灸，2007，27（7）：475-478.［11］王德生，苏庆杰，龙发青，等.抑酸药对后循环急性脑梗死患者发生肺部感染的影响［J］.中华肺部疾病杂志：电子
版，2017，10（4）：415-419.
［12］李桃英，王丽萍，高西平，等.奥美拉唑与脑卒中相关性肺炎的关系研究［J］.中国现代医生，2013，51（30）：44-46.［13］邓文喻，麦荣嘉，马丹娟.黄芩和鱼腥草水煎液对肺炎克雷伯菌的抑菌作用研究［J］.热带医学杂志，2019，19（8）：
954-957.
［14］李春华，樊红杰，王家玉.自拟清肺汤治疗卒中相关性肺炎疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2016，25（24）：2714-2716.［15］章昕，蔡玲，王秋雁.清热宣肺汤直肠滴注在ICU卒中相关性肺炎的应用及效果评价［J］.中华中医药学刊，2014，32
（8）：1871-1874.
（收稿日期2020-03-30）
（上接第2224页）。