新生儿常见疾病的机械通气策略

30
参数调节： ✓ 以肺不张、低PaO2为主：PIP 28～
30cmH2O，PEEP 2～3cmH2O，Ti可适当延 长，I：E=1：1.5，RR 35～40bpm ✓ 以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 20～ 25cmH2O， PEEP 0cmH2O，RR 40～45bpm， I：E=1：1.5～2
12
机械通气策略
轻症患儿，胸片呈Ⅰ、Ⅱ级RDS征象，可及早用 鼻塞CPAP治疗
CPAP治疗无效（CPAP=6 ,FiO2＞0.6～0.8， PaO2＜50mmHg， PaCO2＞60mmHg），需气管插 管行机械通气治疗
重症患儿，胸片呈Ⅲ、Ⅳ级RDS征象，应气管插 管行机械通气治疗
13
BW＜1500g RDS患儿常需气管插管机械通气, 最好在上呼吸机前给于PS替代治疗
偏置气流 20～25L/min，Paw 15～20cmH2O，或 较常频通气高2cmH2O， FiO2 0.6～1.0，Ti 33%。
33
✓ 参数调节：偏置气流、TI保持不变 需提高PaO2：调高Paw，每次1～2cmH2O， 最大值为30cmH2O，或调高FiO2 需降低PaCO2：调高△P，每次2～4cmH2O， 最大值为60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz
胎龄＜32W，BW＜1250g RDS患儿在上机前应给 予PS替代治疗
机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT） 和FiO2 ,维持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg， 以免引起肺损伤
14
FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP>5，MAP＞ 15cmH2O，达4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用 高频通气
31
应注意的问题： ✓ 因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低 ✓ MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，避免内生性
PEEP ✓ 患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂 ✓ 合并PPHN，应给予iNO或肺血管扩张剂
32
高频通气
方法：高容量策略 ✓ 初调参数：f 12～15Hz，△P 40～45cmH2O，
5
低压力通气
原则：在压力控制模式下，以较低的压 力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺 的压力损伤（baro trauma）
ห้องสมุดไป่ตู้患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情 况下，吸气峰压与潮气量成正比，从这 一意义上看,低压力通气也可减少肺的容 量损伤
6
低压力通气由于潮气量减少，为保证适 当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼 吸频率
若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并 PPHN，应给予相应治疗
MAS患儿自主呼吸强，易发生人机对抗 可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。
28
机械通气方法
常频通气
指征： ✓ 严重呼吸困难，RR＞70bpm，胸廓明显隆
起，三凹征明显，或反复呼吸暂停 ✓ 紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸
节律不规则 ✓ 经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH
1
肺保护性通气策略
尽可能采用自主或部分辅助 通气模式
低容量通气 低压力通气 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症
2
尽可能采用自主或部分辅助通 气模式
自主通气模式（Auto,Spont):CPAP 适用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、轻度II 型 呼衰、早产儿呼吸暂停等
部分辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV 等，适用于大部分呼衰患儿
而不是达到其PaO2的正常范围
8
允许性高碳酸血症
新生儿正常的PaCO2为30～35cmH2O 治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，
以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤 有学者将PaCO2>45mmHg称为PHY，对急性高碳酸
血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为55～ 60mmHg 为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使 PaCO2降至45～55mmHg即可
病因与病理生理改变：
胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不 均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长
气道阻力增加，常产生内源性PEEP 肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低 胎粪引起肺化学性炎症并继发感染性炎症 宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收
缩，生后形成PPHN
26
机械通气策略：
根据肺部X线特点采取不同的机械通气策略 ✓ 以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（7～
19
✓ 根据肺部X线变化特点调节： • 两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低
可调高PEEP • 肺透亮度增加，提示通气改善
应调低PEEP，以避免发生肺气漏
20
撤机： • 生命体征稳定 • 肺部病变明显改善 • 肺功能明显好转 • 血气维持在正常范围
可逐步调低参数，撤离呼吸机
21
高频振荡通气
作用： ✓ 复张肺泡 ✓ 改善氧合与气体交换 ✓ 减少肺气漏发生率 ✓ 减轻肺水肿和炎症变化
16
常频通气
作用： ✓ 复张肺泡，改善通气 ✓ 稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，
改善氧合 ✓ 减少呼吸功 ✓ 保持呼吸道通畅
17
方法： ✓ 采用SIMV和PEEP模式 ✓ 初调参数：PIP 20～25cmH2O(或VT7ml /
㎏),PEEP 4～6cmH2O，RR 35～45bpm， FiO2 0.4～0.5，I：E为1：1～2
主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼 吸暂停等
7
允许性低氧血症
新 于生 80儿mm正H常g称的低Pa氧O2血范症围为80～100mmHg ，低 但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不
会造成组织和器官损伤 为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用
机械通气的目标值为： ✓ 足月儿50～80mmHg ✓ 早产儿50～70mmHg
35
新生儿肺出血 病理生理改变：
肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出 性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二 者并存
常同时合并Ⅱ型肺泡细胞损伤所致肺泡萎陷 病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正
常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同反应
36
机械通气的作用：
改善通气和换气功能，促进氧合； “压迫性止血”作用。
18
✓ 机械通气30min后根据血气分析结果调节： • TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg：提示通气
不足，可提高RR、PIP(或VT)、FiO2 • TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg：先提高FiO2，不显效再调
高RR和（或）PIP • PaCO2＞60mmHg：可先调高RR，不显效再调高PIP
9L/min），PIP可略高，PEEP 2～3cmH2O，Ti可 略长，I：E = 1：1.0～1.5 ✓ 以肺气肿为主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E = 1： 1.5～2.0，根据PaCO2设定RR
27
为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和 PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达 7.35-7.45
38
上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰， 24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防 止血痂堵管
可选用地高辛、多巴胺、速尿等强心利尿 可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液？
39
机械通气方法：常频通气
通气模式：PCV+PEEP 初调参数： ✓ FR：早产儿6～8L/min,足月儿8～10L/min ✓ PIP：早产儿20～25cmH2O，足月儿25～30cmH2O ✓ PEEP：4～6cmH2O ✓ RR：40bmp ✓ FiO2：0.6～0.8 ✓ I：E为1：1.5
辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能采用自主或部分辅助通气 ，不仅可减少 肺损伤，而且较易撤机
3
低容量通气
原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到 肺适当通气和充氧，以减少肺的容量损伤 （volume trauma）
足月新生儿的理论潮气量为6～8ml/kg，早产 儿为8～10ml/kg
合并PPHN，应及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉苏 林等治疗，以降低肺动脉压力
机械通气72h后，如有肺部感染征象，脓性分泌 物，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理
15
机械通气方法
持续呼吸道正压(CPAP)
作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量， 改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用
方法：CPAP压力一般为4～6cmH2O，FiO2 0.4～0.6，如病情需要可调高FiO2，每次 0.5～1.0,和(或)提高压力，每次1～ 2cmH2O, CPAP最高不＞8cmH2O
23
参数调节： ✓ 原则：维持TcSO2 90 ～ 95%，或血气在适当范
围；X线胸片显示膈肌位于第8～9后肋水平 ✓ 需提高PaO2 :可每次调高FiO2 0.1，或调高△P
5～10cmH2O，降低f 1～2Hz ✓ 需降低PaCO2 :可调高△P 5～10cmH2O，降低Paw
2～3cmH2O
9
PHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机 的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增 加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移）
PHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管 阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、 ROP的发生率可能有一定影响
10
新生儿常见疾病的 机械通气策略
新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 新生儿胎粪吸入综合征（MAS) 新生儿肺出血 早产儿呼吸暂停
37
机械通气策略：
一旦诊断肺出血尽早给予正压通气 渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较
高，25～30cmH2O，PEEP 4～6cmH2O 静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有
关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP 22～25cmH2O，PEEP 2～3cmH2O 根据血气设置RR、TI和FiO2
传统机械通气一般将潮气量设置在10～ 15ml/kg
目前主张按需要给予较小潮气量5～8ml/kg， 使气道压保持在安全范围，以避免潜在的气道 与肺损伤。
4
因每分钟通气量=潮气量×频率，为保证 适当的每分钟通气量，低容量通气常需 配合较高的呼吸频率
低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤 其是气漏综合征、肺发育不良，也可用 于梗阻性肺部疾病如MAS等。
34
最小压力策略
✓ 参数调节：将f置于10Hz，△P 35～40cmH2O， 根据PaCO2调节△P，一旦△P确定，调节Paw， 使其低于常频通气时的10%～20%，当FiO2＜0.6， 血气能维持正常，即可逐渐调低Paw
✓ 原则：维持TcSO2 90%～95%，或血气在适当范 围；X线胸片显示膈肌位于第8～9后肋水平；胸 壁明显震动
＜ 7.25，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg 29
通气模式：SIMV 初调参数： ✓ 以肺不张、低PaO2为主：PIP 28～30cmH2O
PEEP 2～3cmH2O，Ti可适当延长，I：E＝1： 1.5，RR 35～40bpm ✓ 以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 20～25cmH2O PEEP 0cmH2O，RR 40～45bpm，I：E＝1：1.5～ 2
24
高频通气的撤离 ✓ 指征： • 生命体征稳定 • TcSO2 维持在90～95%，或血气在适当范围 • X线胸片显示肺部通气良好 ✓ 撤机方法：逐步降低参数，当FiO2 降至0.3，
Paw降至10 ～ 15cmH2O时仍能维持血气在适当 范围，可改为常频通气，逐步撤机。
25
胎粪吸入综合征（MAS）
11
新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 病因与病理生理改变：
PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡广泛萎陷、 肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症
肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或 略降低，时间常数（Tc）缩短
早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高 压有一定关系
极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌 陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关
22
指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP＞ 5cmH2O， MAP＞15cmH2O，PaO2仍＜50mmHg达4h 以上
初调参数：振荡频率（f）10Hz，振荡压力幅度 （△P）40cmH2O，偏置气流 6～8L/min，平均 气道压（Paw）15cmH2O，或按常频通气时的MAP 增加2cmH2O， FiO2 0.6，Ti 33%