PCT的临床应用

➢ 外科病房
手术后是否发生细菌感染的监测
➢ 血液科
是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断
➢ 内分泌科
自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断
➢ 肿瘤科 ..........
放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断
血常规（WBC计数） : 优点：可检项目多，成本低廉，技术成熟，临床认知广泛， 缺点：缺乏敏感性和特异性，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、
• Chest X-ray: normal
胸部X光：正常
• Urinalysis: negative
尿常规分析：阴性
• Abdominal echography: normal 腹部B超：正常
• Lumbar puncture: normal
腰椎穿刺检查：正常
• PCT performed: 168 ng/ml (very high)
降低甚至缺乏；方法学所限（coulter原理、化学染色、激光分类 等），正常值范围过宽、模糊，特异标本结果偏差较大。 CRP： 优点：敏感度较高，目前临床常用于感染因素阴性排除，局部感染时，
CRP是一个重要的指标；
缺点：特异性不高，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生 后诱导时间慢。全身细菌感染时，CRP敏感性、特异性较差。
M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000
几种临床典型抗生素使用 后情况的PCT反应 (n=109)
抗生素有效组 更换抗生素后有效组
治疗失败组
F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001
• 可提示抗生素的使用是否必要
• 其变化还反映了抗生素治疗方案是否有效，并指 导何时停用抗生素
• 为严重感染患者提供器官衰竭和死亡的风险评估
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临床案例Case1
Chief complained: sudden onset of severe headache, then consciousness disturbance
PCT的临床应用
一、PCT的临床应用背景 二、PCT的临床使用及意义 三、PCT临床应用案例探讨
2
3
➢ 急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断
➢ 重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等
➢ 儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断
➢ 呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理
脓毒症死亡率随病情严重程度加重而上升
不同阶段的死亡率:
7% SIRS
16% Sepsis
The Golden Hours
20% Severe Sepsis*
46% Septic Shock*
Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995)
*= Dx. includes Organ Dysfunction
脑部CT显示：左硬膜下血肿
• The patient received burr hole drainage
患者安置引流排泄物
• Good recovery after operation
手术后有好的预后
• Unfortunately, one month later
Patient complained right side progressive weakness in recent one week
• 临床处理：
• 立即启用抗生素进行治疗
患者被送往急诊监护室进行监护，同时计划在第二天将患 者转移至感染科进行治疗
• 在离开急诊监护室之前再次进行相关生命体征检测
• BP: 85/60 mmHg(very low)
HR: 80/min
• 转送到感染科的计划立即取消，并进行紧急的治疗处理:
Stüber ISICEM 2001
抗生素使用现状
欧洲呼吸道感染抗A生n素ti处bi方ot量ic（(/m10i0s0)人Us/天e）in Europe
• 呼吸道感染治疗的70%处方为抗生素，而大部分实际是病毒感染 • 研究*显示，使用PCT监测后，抗生素用量减少50%，而结果相同
* Lancet 2004;363 (9409): 600-7. BDN no. 756
PCT可帮助缩短抗生素疗程
在结果相同的情况下，疗程缩短 – 从13天到6天
➢ 结合每个患者的临床情况
➢ 考虑到影响 PCT 水平的因素
➢ 想到疾病的 动态过程 ( PCT水平的变 化)
➢ 局部感染 必须采用更敏感的方法和 更低的界限值
• 有助于明确或除外严重的细菌感染，并可对感染 等级提供一个明确性较高的依据
一般血肿引流后的复发率在30％以上！
Patient complained: Fever with headache for 2 days 发热并伴有头痛2天
Lab data: WBC 12800/u , CRP 76 mg/L MRI: left putaminal lesion
在以前血肿的地方仍出现大面积的阴影
把PCT加入诊断标准后，诊断正确率从0.77提高到0.94
Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001
PCT 是诊断脓毒症的重要参数
实验室检查对ICU脓毒症诊断的评价 (%)
阴性预测
参数
灵敏度 特异性
值 阳性预测值
PCT (1 ng/mL)
89
94
90
94
菌感染时IL-2增多，造成了PCT的大量释放。
----Adapted from Linscheid et al. 2003
快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 不受肾功能状态的影响
Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24: 888-892
RBC: 127000/mm3 • CSF Culture: ORSA ( Oxacillin Resistent Staphylococcus aureus ) 苯唑西林耐药性金黄色葡萄球菌
立即启动抗生素治疗方案
Case 3
19岁青年男性，刚从非洲马里度假回来，被送入急诊科时 ，有发热、头痛、腹痛但无腹泻等症状
IL6： 优点：细菌感染/脓毒症时峰值出现最早的生物标志物； 缺点：特异性不高的一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断
感染及判定预后, 非感染因素也会引起IL6的非特异性升高
劣势：
①敏感度：阳性率低，少于30%;
如果是阴性结果，则对临床价值不大.
优势：
特异性：100%
是细菌感染的“金标准”
PCT结果提示：有细菌感染存在 并且发展成为脓毒症的可能性较大
• Purulent discharge from burr hole
引流之用的喉管处不停有脓性分泌物流出
• Gram Stain : 革兰染色 G(+) cocci 3+ • CSF study: WBC: 370260/mm3 (N/L: 88/12)
……
建议早期检测PCT浓 度水平以排除脓毒症 或辅助确诊
13
问题一、降钙素原 PCT 是什么？
正常情况下，是降钙素的前体。 健康人血液中浓度非常低，< 0.05ng/ml。 当细菌感染时，PCT可生成并释放入血
液循环。
PCT
After P. Linscheid, Endocrinology 2003
IL-6 (50 pg/mL)
65
79
71
74
CRP (100 mg/L)
71
78
74
75
Lactate (2 mmol/L)
40
77
58
61
在诊断界限值内的患者数量.
相比其它参数，PCT的诊断灵敏度和特异性最高！
脓毒症Sepsis 和 器官功能不全
Sepsis SIRS
sepsis 初始 PCT 水平 > 1ng/ml 快速下降 到
分子量为13KU
体内半衰期为20-24 小时
体内外均有良好的稳 定性
细菌感染时诱导产生。 病毒感染或自身免疫 病时水平很低。
PCT在正常人 细菌感染时PCT在 体的产生部位 人体的产生部位
影 响 P C T 合 成 的 因 子
病毒感染时，释放INF-γ和IL-2，前者阻断了PCT的 释放。细
问题三、PCT值与感染/脓毒症的严重 度相关
诊断 监测 预后
健康
局部感染 系统性感染 （脓毒症）
严重脓毒症 感染性休克
Septic Shock 感染性休克
严重脓毒症+补液不能纠正的低血压
严重脓毒症
脓毒症+器官功能不全
SIRS 的发病率: • 所有住院病人 33% • ICU -- 50% • 外科 ICU -- 80%
临床困惑：提高阳性率 途径？？？
An Informal Categorization of Biomarkers of Sepsis
诊断
预后
监测
Marker
Procalcitonin Interleukin 6 White cell count Endotoxin C-reactive protein HLA-DR Protein C IL-10 HMG-1
PCT < 1 ng/ml 代表 预后良好 下降缓慢甚至不下降,
不 <1ng/ml 表示预后差！
SIRS 不上升，或仅有短时 >1ng/ml
Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402
腹膜炎，死亡病例
多发创伤, 存活病例
Vital sign: BP 115/70mmHg,RR 16/min,HR 70/min, T 40°C
身体皮肤可见到被蚊虫叮咬、并有被抓挠而产生的皮屑
• 第一天晚上在急诊监护室进行监护 • 初步的实验室数据
• WBC: 15,500 / cumm
• Malaria test : negative 疟疾测试：阴性
鉴别诊断： -infection? 术后感染？ -hematoma? 血肿复发？
核医学科医师根据WBC、CRP及MRI检查 结果，给予的临床建议诊断为术后感染可能性 较大
BUT PCT:<0.05ng/mL
并不支持细菌性感染
为了进一步明确诊断 再次实施开颅外科手术
发现仅仅是上次手术时用来止血的明胶 海绵纱布，并无感染的发生
Diagnosis
+++ ++ ++ ++ ++ + + + ++
Prognosis
+++ +++
+ ++ ++ +++ ++ ++ ++
Monitoring
+++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++
无论是对感染/脓毒症的诊断、预后评估及治疗 监测
PCT都体现出最优异的性能
Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.
不需要任何抗生素的治疗 患者病情也逐渐好转并痊愈
• History of head injury one month ago
一个月前有头部外伤的病史
• Right side weakness 正面颈部软弱 • Brain CT: left chronic subdural hematoma (CSDH)
突然发作的剧烈头痛，然后意识模糊
Physical exam: E2V2M3, right –sided weakness Brain CT: Left putaminal ICH about 40ml
脑部CT：左脑壳膜下血肿，约40ml
The patient received surgery
病人立刻接受外科手术，血肿引流
患者正面颈部软弱进行性加重一周
• Brain CT: left recurrent CSDH
脑部CT显示：左硬膜下复发血肿
• The patient received re-operation
患者准备再次接受手术治疗
• Blood WBC 8600/u, CRP 8 mg/L
（提示并无感染存在）
• BUT Serum PCT : 2.7 ng/mL
Sepsis 脓毒症
SIRS+感染
SIRS 全身炎症反应综合症
体温:> 38°C or < 36°C; 心率 > 90/min; 呼吸频率 > 20min,或过度通气 (CO2 <32 Torr, 4.3kPa) 白细胞 > 12,000 or < 4,000/mm3,或 > 10% 未成熟中性粒细胞