脑震荡住院病历范文

脑震荡住院病历
病例编号：XXXXXX
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
头部外伤后意识丧失约半小时，醒后头痛、头晕、恶心呕吐，并伴有短暂的四肢无力。

现病史：
患者于XXXX年XX月XX日下午在打篮球时不慎摔倒，头部着地。

随后出现意识丧失，约半小时后醒来，感到头痛、头晕、恶心呕吐，并伴有短暂的四肢无力。

患者被紧急送往当地医院，诊断为脑震荡。

为进一步治疗，患者转入我院。

体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：80次/分
呼吸：18次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

头部检查发现头皮挫伤，局部肿胀。

颈项强直，克氏征和布氏征阴性。

四肢肌力检查未见明显异常。

实验室检查：
颅脑CT检查显示脑室系统未见明显异常，脑池、脑沟形态正常，中线结构居中。

血常规、生化检查未见异常。

诊断：
脑震荡
治疗措施：
1. 严密观察病情变化，监测生命体征；
2. 休息，避免剧烈运动；
3. 对症治疗，如头痛、头晕、恶心呕吐等症状；
4. 给予营养脑神经药物；
5. 心理辅导，减轻患者焦虑情绪。

出院医嘱：
1. 注意休息，避免剧烈运动；
2. 定期复查颅脑CT；
3. 如有不适，及时就诊。