1例肺癌术后自发性食管破裂患者的护理

ＤＯＩ：１０．１９７９２／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．２９．０５２
工作单位：２１０００８　南京　南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科
班佳佳：女，本科，护师通信作者：苏云艳收稿日期：
２０１９－０４－１９１例肺癌术后自发性食管破裂患者的护理
班佳佳　苏云艳
关键词：肺癌术；食管破裂；护理
自发性食管破裂是指非外伤、医源性或异物损伤导致的食管内压力突然快速增高而造成食管透壁破裂或全层裂开，又称Ｂｏｅｒｈａａｖｅ综合征，发生率为１／６０００，占所有食管穿孔的１５％，其死亡率高达２５％～１００％
［１］。

研究显示早期的外科干预（如开
胸术、清创术及冲洗）及随后的肠外高营养治疗能够提高患者
生存率［
２］。

本院２０１８年５月收治１例肺癌患者，该患者行肺叶楔形切除术后食管自发性破裂，经过准确诊断、综合治疗和精细护理，５５天后痊愈出院。

现将护理体会报道如下。

１　病例介绍
１．１　一般资料　患者，女，６１岁，体检发现肺结节入院，完善检查后行胸腔镜下左上肺楔形切除术，病理诊断：左上肺腺癌。

术后第１日出现剧烈呕吐，突发高热、胸闷、胸痛、呼吸困难，体温３９．５℃，心率１１５次／分，呼吸２５次／分，血压９６／６３ｍｍＨｇ，血氧饱和度９０％。

胸片提示右侧液气胸，右肺压缩约７０％，予右侧胸腔闭式引流，引出大量咖啡色浑浊液体和气体，考虑自发性食管破裂。

１．２　治疗经过　诊断后立即给予患者禁食禁水，抗感染，营养支持治疗。

术后第２日Ｄ
ＳＡ引导下置入三腔喂养管用于胃肠减压及肠内营养；术后第１０日经鼻置入食管内引流管于食管破裂口周围作每日冲洗用，同时用中心静脉导管在背部穿刺接引流袋作胸腔引流用，见淡红色浑浊液体引出。

先后使用五水头孢唑林钠、头孢哌酮钠唑巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠抗感染，
患者血常规白细胞术后第２日至术后第９日为：１３．９×１０９
／Ｌ～１７．３×１０
９
／Ｌ，术后第１１日起恢复正常。

术后第２７日、３４日行上消化道造影，结果显示食管仍存在破口，继续相关治疗及护理。

术后第４１日上消化道造影显示：食管黏膜连续光整，未见破坏及狭窄等，食管破裂口完全愈合。

逐渐拔除胸腔闭式引流管、三腔喂养管、食管内引流管等管道，经口进食无不适，术后第５５日痊愈出院。

２　护理
２．１　呼吸功能锻炼　患者行左侧肺叶楔形切除术术后１日，左侧肺尚未膨开，自发性食管破裂使得右侧肺压缩为７０％，对患者呼吸功能造成严重影响，因此，为该患者实施恢复呼吸功能的一系列措施。

患者未发生肺部感染。

２．１．１　协助排痰患者取半卧位，每１～２ｈ给予肺部叩击，协助咳嗽排痰，床边备吸引装置，必要时吸痰。

予异丙托溴铵＋布地奈德＋吸入用乙酰半胱氨酸雾化吸入３次／ｄ以稀释痰液，解除气道痉挛，同时减轻咽后壁水肿，缓解管道经咽部造成的不适。

患者能有效配合咳嗽排痰，未出现窒息、痰液堵塞等并发症。

２．１．２　功能锻炼采取多种方式锻炼呼吸功能。

①指导患者腹式呼吸与缩唇呼吸相结合的方法进行呼吸。

②指导并监督患者吹气球３～５次／ｄ，每次５～１０ｍｉｎ。

③使用呼吸功能锻炼器。

研究显示胸腔镜手术后患者应用呼吸训练器开展呼吸功能锻
炼，有助于改善其肺功能，降低术后并发症发生率［３］。

该患者
采用三球呼吸功能锻炼器，每次锻炼１０～１５ｍｉｎ，３次／ｄ。

④协助患者早期下床活动，患者生命体征平稳后即开始下床活动，活动量逐渐加大，站立时膈肌下降有助于通畅呼吸，体位的变换使胸腔内积气积液排出速度加快，从而加快肺组织恢复。

２．２　胸腔闭式引流管的护理　早期诊断并予患者胸腔闭式引流对食管破裂患者至关重要。

该患者主诉不适后，术中所置左侧胸腔闭式引流管引流液性状并无改变，予床边胸片检查，结果显示：右侧液气胸，立即协助医生置入右侧胸腔闭式引流管，引流出咖啡色液体，伴食物残渣。

该患者自出现症状至诊断自发性食管破裂并予胸腔闭式引流时间为４ｈ以内。

２．２．１　保持有效引流　密切观察患者胸腔闭式引流情况，掌握引流管挤压时机，当患者在深呼吸以及有效咳嗽时仍没有水柱波动、有条索样物质阻塞引流管中以及患者出现胸闷不适、气管
偏移时立即挤压引流管［
４］。

该患者放置引流管初期，引流液含食物残渣及血块，为保持引流管通畅，每小时巡视病房，观察引流管情况，适时进行挤压。

该患者两侧胸腔闭式引流管均未发生管腔阻塞。

２．２．２　维护管道安全　对引流管予妥善固定，在引流管置入处５～１０ｃｍ处予３Ｍ胶布再次固定，每班查看置入刻度。

该患者左右两侧均有胸腔闭式引流管的置入，指导患者翻身时切勿牵拉引流管，注意查看引流管有无打折，卧床休息时将引流瓶挂至床沿，保证水封瓶低于穿刺点６０ｃｍ以上，下床活动需移动引流瓶、将引流瓶抬高时夹闭引流管，防止引流液反流至胸腔。

２．３　鼻空肠三腔喂养管的护理　食管破裂患者同时有胃肠减压和肠内营养的需求。

建立肠内营养管时如盲插，则可能损伤已破裂的食管，如营养管放置在胃水平，则可能发生反流进一步加重纵隔感染。

因此为该患者在Ｄ
ＳＡ引导下放置鼻空肠三腔喂养管。

该管道是喂养管腔、吸引腔、压力调节腔三合一聚氨酯胶管。

吸引腔末端至胃，可用于胃肠减压；喂养管腔末端到达空肠，鼻饲时营养液可不经过胃直接到达空肠进行吸收；压力调节腔可用于调节胃内压力。

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１２１·当代护士２０２０年１０月第２７卷第２９期（中旬刊）
２．３．１　保证有效胃肠减压胃肠　减压是食管破裂的重要治疗措施，可减少胃内容物及胃液返流对食管破裂口刺激，降低食管破裂口压力，促进愈合。

患者行胃肠减压时三腔喂养管吸引腔与负压盘连接，同时打开负压调节孔。

此时，空气通过负压调节孔进入胃内，可阻止胃减压管末端的侧孔粘附于胃壁而引起胃黏膜损伤，同时还有利于引流胃液［５］。

该患者置管５日内胃肠减压量为５００～６２０ｍｌ，而后逐渐减少至５０ｍｌ，颜色由暗血性逐渐转为清水样，置管４５ｄ后关闭吸引腔，停止使用胃肠减压。

２．３．２　防止喂养管腔堵管三腔管喂养　管腔内径仅为１．９ｍｍ，较一般胃管细，容易阻塞。

予该患者每日３次及给药前后温开水２０ｍｌ冲管，在该护理措施下，本患者三腔喂养管留置４ｄ堵管。

重新置管后予可乐冲管，每次３０ｍｌ，４ｈ／次，脉冲式冲管，同时减少营养管给药，给药前充分研磨稀释，给药前后可乐冲管，每次２０ｍｌ。

采用该护理措施后，后留置三腔喂养管４１ｄ并持续胃肠营养，未发生堵管。

２．４　食管内引流管与胸腔引流管配合冲洗　引流食管破裂后食管腔内分泌物及胃液反流会造成胸腔以及纵隔的严重污染，同时还会造成液气胸，因此如何预防和减少胸腔或纵隔内的感染，是护理工作的关键所在。

对该患者行食管破裂口及胸腔的冲洗，开通冲洗通道，入口为食管内引流管，在介入下经鼻置入，管道穿过食管破裂口置于胸腔；出口为胸腔闭式引流管及新置入的右侧胸腔引流管，采用单腔中心静脉导管，Ｂ超定位下放置于肩胛下第６肋间。

①冲洗方法：每次生理盐水２００ｍｌ，３次／ｄ，使用一次性输液器连接食管内引流管接口，观察胸腔闭式引流管的引流量、色、性状以及冲洗液量是否平衡。

②遵循无菌原则：冲洗时严格无菌操作，保持引流装置呈密闭无菌状态。

冲洗管、连接管及引流瓶每日更换。

③保持引流通畅：患者共冲洗４２ｄ，右侧胸腔闭式引流管置管一周后拔除，而后仅使用背部胸管引流，其管腔极细，内径仅为１．６ｍｍ，引流液中含纤维素时易造成堵塞。

在引流管与引流袋之间接三通，当引流不畅时使用注射器连接三通进行抽吸；嘱患者经常变换体位及下床活动；结合叩击胸背部，使附着于胸壁的食管分泌物或脓液随冲洗液及时排出体外。

该患者引流冲洗期间未发生管腔堵塞。

２．５　营养支持　由于该患者经历手术创伤，长时间禁食水，加之感染、高热、能量消耗大、负氮平衡严重，所以，充分的营养支持对其迫切而重要。

我们采取了肠内营养与肠外营养相结合的方式对该患者进行营养支持。

２．５．１　肠内营养支持　肠内营养不仅符合生理，还可避免单纯静脉营养的多种弊端，充分的营养摄入使患者尽快达到正氮平衡，促进破裂口及伤口愈合。

①用量循序渐进：根据患者的耐受能力逐渐增加肠内营养的用量，最后稳定至每日给予康全力１５００ｍＬ，同时相应调整肠外营养用量；②速度循序渐进：使用肠内营养输注泵匀速输注，起始速度为５０ｍｌ／ｈ，使用２ｄ后，患者未出现腹胀、腹泻、呕吐等症状，予逐渐增加肠内营养输注速度，最后速度稳定至１００ｍｌ／ｈ；③时间选择：每日７ａｍ开始肠内营养输注，既符合生理，又可避免夜间营养液输注时间过长，床头太高、冲管操作等因素影响患者睡眠。

经严密观察及护理，患者未发生肠内营养相关性腹泻及代谢性相关并发症。

２．５．２　肠外营养支持　经静脉输注肠外营养制剂，同时补充白蛋白纠正低蛋白血症，促进伤口愈合。

①根据需要，适时调整肠外营养种类及用量：患者自发生食管破裂至三腔喂养管置入期间予卡文全静脉营养输注，肠内营养启用后，静脉营养配合调整为脂肪乳、氨基酸及转化糖电解质并逐渐减量。

②使用中心静脉输注：静脉营养制剂多为高渗性溶液，使用外周静脉极易引起静脉炎，因此使用中心静脉输注，严格无菌操作，使用前后评估导管性能，是否通畅、在位。

③补充白蛋白，纠正低蛋白血症。

患者禁食后摄入蛋白质及氨基酸减少使得肝脏合成的白蛋白不足，而胸腔内感染致胸膜通透性增加，部分蛋白渗出至胸液中，使得血浆白蛋白进一步降低，当血浆白蛋白 ３５ｇ／Ｌ时即可诊断低蛋白血症。

该患者血浆白蛋白最低时可达２９ｇ／Ｌ，遵医嘱予人血白蛋白２０ｇ／ｄ静脉滴注１周，患者血浆白蛋白升至４０ｇ／Ｌ。

２．６　调整心理状态　患者经历了肺叶切除术得知确诊肺癌，第２天突然发生自发性食管破裂，病势凶猛，对患者而言，这无疑是对心理的重大打击，因此患者及家属很难接受这一现实，加上对疾病相关知识缺乏了解及对疾病预后的担忧，患者及其家属表现出精神紧张、顾虑重重、意志消沉等心理问题。

患者在院期间，护士与医生主动跟患者及其家属进行沟通，评估患者的心理状态及精神压力，理解患者的痛苦，针对具体情况做好疾病相关知识及预后情况知识的宣教，减轻患者的心理压力，提高患者治疗的信心；护士以亲切、诚恳的语言予以安慰，及时反馈与解释患者的检查结果，进行各项操作时尽量做到轻、稳、准，让患者心理及生理得到舒适，从而减轻患者的不良心理。

患者住院期间能配合各项护理治疗。

３　总结
自发性食管破裂发病突然，如处理不及时可造成胸腔纵膈的污染，进而引起感染性中毒、休克，甚至危及生命［６］。

因此，持续的病情观察和及时的胸腔穿刺为该患者早期诊断和治疗赢得了宝贵的时间；呼吸功能锻炼、每日胸腔冲洗及肠内外联合营养支持则是防止肺部并发症、促进食管破裂口愈合的关键。

该患者自发性食管破裂与手术麻醉后剧烈呕吐有关，提示护士对于手术患者病情观察应更加警惕，当出现剧烈呕吐时应及时止吐，防止食管破裂的发生。

参　考　文　献
［１］　王其彰，食管外科［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５，４９９．［２］　ＲｙｏｍＰ，ＲａｖｎＪＢ，ＰｅｎｎｉｎｇａＬ，ｅｔａｌ．Ａｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙａｆｔｅｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｉｎＤｅｎｍａｒｋ［Ｊ］．ＤａｎＭｅｄＢｕｌｌ，２０１１，５８（０５）：Ａ４２６７．
［３］　李萍．三球肺功能训练器在胸腔镜手术患者中的应用［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１５，（０６）：４１－４２．
［４］　曹娟，李方，周元，等．适时挤压胸管对胸腔镜肺部手术患者术后的影响［Ｊ］．护理学报，２０１７，２４（２２）：５８－６０．［５］　李宾宾，关玉霞，吴楠，等．三腔喂养管在临床护理中的应用研究进展［Ｊ］．护理研究，２０１７，３１（１２）：１４１９－１４２２．［６］　孙云，姚燕．自发性食管破裂患者的护理［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１７，（０２）：５２－５３．
（本文编辑：刘仁立　周　展）
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·ＴＯＤＡＹＮＵＲＳＥ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０２０，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．２９。