土石方工程划分工序
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水利水电工程
土工膜防渗单元工程施工质量验收评定表
单工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日
项次 1 2 3 4 5
工序编号
下垫层和支持层 土工膜备料 △土工膜铺设 土工膜与刚性建筑物或周边连接处
工序质量验收评定等级
上垫层和防护层
施工单位 自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 单元质量等级评定为：
%，且主要工序达到
等级。
年
月
日
经抽检并查验相关检验报告和检验材料，各工序施工质量全部合格，其中优良 工序占 %，且主要工序达到 等级。 监理单位 单元工程质量等级评定为： 复核意见 年 注1： 月 日
对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设 等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。
注2： 本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
土工膜防渗单元工程施工质量验收评定表
单工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日
项次 1 2 3 4 5
工序编号
下垫层和支持层 土工膜备料 △土工膜铺设 土工膜与刚性建筑物或周边连接处
工序质量验收评定等级
上垫层和防护层
施工单位 自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 单元质量等级评定为：
%，且主要工序达到
等级。
年
月
日
经抽检并查验相关检验报告和检验材料，各工序施工质量全部合格，其中优良 工序占 %，且主要工序达到 等级。 监理单位 单元工程质量等级评定为： 复核意见 年 注1： 月 日
对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设 等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。
注2： 本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。