外科入院记录

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外科入院记录(一)
主诉：反复发作右上腹胀痛不适二月余
现病史：患者一年前曾出现无明显诱因下右上腹痛，伴有恶心、右肩部疼痛，无发热及黄疸，在当地予以对症治疗后好转，近二月来发作频繁，疼痛为隐痛，饮食油腻后疼痛明显，向右肩背部
放射，曾在我院门诊检查诊断为胆囊结石，因地处偏僻，夜间发作难以就诊，今特来院要求
手术治疗，门诊以“胆囊结石”收入院。

病程中患者无黄疸，无畏寒发热，大小便正常。

良好药物过敏史: 无
既往史：健康状
况:
输血
无血型: 未查
史:
无
外伤手术
史:
传染病史: 无
不详
预防接种
史:
其他: 无
个人史: 到过传染病流行区: 否
饮酒: 无吸烟: 无
月经史:初潮年龄15岁经期5天周期230 末次月经已绝经(48岁)
子女人2 配偶健康状况: 健康
婚育史:已婚，育
有
家族史:亲属患肿瘤史: 称呼: 无肿瘤名称: 无
其他无
体格检查
一般情况:T_36.8 ℃P_68 次/分BP_140 / 80 mmHg(kPa) R 19/分
体重44kg 发育正常营养良好体位自动体位神智清醒皮肤：正常
其他: 无
浅表淋巴结肿大:无
头颈:巩膜黄染: 无瞳孔: 等大等圆（左3mm,右3mm）
对光反射: 灵敏口唇发绀: 无颈静脉怒张: 无
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外科入院记录(二)
其他: 无
胸部：胸廊正常呼吸运动正常两肺呼吸音清晰心率: 齐心率68次/分病理性杂音无
乳腺: 正常
其他: 无
腹部:视诊:外型: 正常腹式呼吸: 存在
胃(肠)型: 无蠕动波: 无
无显露手术瘢痕: 无
腹壁静脉:
其他：无
触诊：腹肌紧张度软压痛无
反跳痛无
肝脏: 肋下未及
胆囊: 肋下未及Murphy征阴性
脾脏: 肋下未及
腹内(壁)肿块:
位置/ 大小 / cm* / cm 质地 /
无
搏动 / 压痛 /
其他: 无
叩诊: 肝浊音界: 存在肝上界: 右锁骨中线第5肋间
肝区叩痛: 无脾区叩痛无
肾区叩痛: 无移动性浊音阴性
其他: 无
听诊: 肠鸣音: 4次/分
脊柱四肢:脊柱: 正常压痛无
四肢: 正常肢体畸形: 无关节正常
下肢静脉曲张左下肢水肿: 无
下肢溃疡: 无下肢坏疽: 无
直肠肛门:未检查
外生殖器:正常
神经系统:正常
其他：无。