凝血7项临床意义 ppt课件

建议INNOVANCE DDimer对于孕妇的排除诊断 DVT的cutoff值为 1.5mg/L FEU。
The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman
20042004年年中华医学杂志中华医学杂志组织专家撰文系组织专家撰文系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论诊断治统讲解血栓栓塞性疾病基础理论诊断治疗和预防共疗和预防共1313讲讲20052005年中国医师协会循证医学专业委员会在年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动全国全面启动血栓栓塞性疾病防治技术推血栓栓塞性疾病防治技术推广广项目项目20072007年中华医学会组织专家年中华医学会组织专家在全国在全国500500家医院举办院举办血栓性疾病预防血栓性疾病预防和和抗血小板治疗临抗血小板治疗临出血性疾病的筛查和确诊重点关注血栓栓塞性疾病血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计介入科血管外科呼吸科icu普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾病科儿科妇产科动脉及静脉外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科常用的血栓与止血检测项目血小板计数血小板功能检测血小板计数血小板功能检测ptptapttapttfbgfbgtttt各种凝血因子各种凝血因子vwfvwfatpcpcpspsfdpfdpdddd22pipiplgplg狼疮抗凝物狼疮抗凝物肝素肝素目前已通过目前已通过fdafda认证的血栓与止血项目认证的血栓与止血项目有有156156种
血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关 键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就 没有心血管病！
血栓性疾病中，静脉血栓占70％左右，动脉血栓 占30％左右。
尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高 4倍，但只有11%～15%被生前临床诊断。大多 数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。
国家采取的措施
心脏科
肿瘤科
内分泌
老年科
血液科 肾病科
常用的血栓与止血检测项目
❖ 血小板计数、血小板功能检测 ❖ PT、APTT、Fbg、TT ❖ 各种凝血因子、vWF ❖ AT、PC、PS ❖ FDP、D-D、α2-PI、PLG ❖ 狼疮抗凝物 ❖ 肝素
现状
❖ 目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。 ❖ 发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一 ❖ 我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项 ❖ 血栓与止血的筛查试验并未完全普及 ❖ 检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
为什么选择这七项
➢ 疾病谱的改变 ➢ 临床的需求 ➢ 含盖 血液凝固系统、抗凝系统和
纤溶系统 ➢ 能实现自动化快速检测 ➢ 成本较低
疾病谱的变化
过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变 化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初 的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因 ，且流行趋势不断加剧。
❖ 2004年《中华医学杂志》组织专家撰文，系统讲解血栓栓 塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共13讲
❖ 2005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动 “血栓栓塞性疾病防治技术推广”项目
❖ 2007年中华医学会组织专家在全国500家医院举办“血栓性 疾病预防和抗血小板治疗临床策略”继续教育项目
妇产科患者的血栓风险
项目
应用范围
口服避孕药
特征：D-Dimer随用药显著增高。 年龄：>35 y的妇女尤为明显。 禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。
抗磷脂综合症 围产期 重度子痫前期
早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。 凝血试验： D-Dimer 增高、 APTT延长、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ 、Ⅻ活性减低，原因不明。
乳腺癌D-二聚体的变化特征
健康对照组和乳腺癌组、乳腺癌存活组和死亡组的D二聚体均有显 著性差异，结论：D二聚体可以作为乳腺癌重要的预后不良的判断因子。
Batschauer 。D-dimer as a possible prognostic marker of operable hormone receptor-negative breast cancer. Annals of Oncology 21:1267-1272 2010
肝病患者凝血指标比较
陈艳红等，肝病患者凝血、纤溶指标及血小板参数检测的临床意义. 河北医药。2012年2月第34卷第4期，
❖ 有研究认为，肝硬化患者，如果D-二聚体持续升高而无其他原因可解 释时，应考虑并发癌变的可能。
鲁文育.肝病患者凝血指标检测结果分析.中国现代医生，2012年10月第50卷
6、肿瘤
肿瘤的血栓发生率
Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Am Soc Clin Oncol Educational Book, 2005, 748
结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标分析
陈君等.结肠癌患者凝血、抗凝、纤溶指标检测及其临床意义.天津医药，2006年9月第34卷第9期
4、妇产科疾病
妊娠期高血压患者凝血指标变化
杨丽梅等，妊娠期高血压疾病凝血指标变化的临床意义.中国妇幼保健 ，2009年第24卷
产后出血患者抗凝及纤溶指标比较
杜建刚，临产孕妇血浆D-二聚体、纤维蛋白原及抗凝血酶III检测的临床应用
孕产妇D-二聚体水平
正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚 体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的 cutoff值。
各种手术与VTE的发生率（1）
各种手术与VTE的发生率（2）
骨科手术前后D-二聚体动态监测
• 张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义. 中国实用医药2010年12月第5卷第35期
3、静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估
D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除 DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性 诊断价值。
临床结合验前概率（pretest probability, PTP） 同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度， 来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测 cutoff值为 阴性（<0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学 检查。
深静脉栓塞患者凝血、纤溶指标比较
7、心脑血管疾病
血栓与止血七项作为常规检测，为心脑血管 疾病的预防、诊断、治疗、病程监测、预后评估 等提供血栓与止血的基础信息，是十分必要的。
心血管疾病及高血压患者D-二聚体的变化
牛大力等，心血管疾病及高血压患者D-二聚体检测的临床意义. 现代医学 2011年11月第17卷第31 期
急性心梗血栓前状态标志物
龙伟清等. 探讨深静脉栓塞患者凝血纤溶指标的变化及临床应用. 国际医药卫生导报，2005年 第11卷第16期
抗凝和纤溶指标在静脉栓塞症的比较
根据ROC曲线分析,DD对VTE早期诊断价值最大,其次为PAI-1和α2AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac诊断意义有待研究
候丽虹等，抗凝和纤溶指标在静脉血栓栓塞症的诊断价值探讨。临床医药实验，2010年10 月第19卷第10期
❖ 多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识
临床的需求
出血性疾病的筛查和确诊 重点关注血栓栓塞性疾病 血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测 抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计
血栓栓塞与疾病
普通外科
血管外科
妇产科
骨科
创伤外科
神经外科 泌尿外科 心胸外科
ICU 儿科
血栓
动脉及静脉
外科和内科
介入科 呼吸科 神经科
%
中国国家心血管病中心发布《中国心血管病报告 2011》指出，
我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.3亿，
每10个成年人中就有2人患心血管病。 我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于
心血管病。心血管病死亡占总死亡原因的41%，居各 种死因的首位。
我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管 病死亡1人。
血栓前状态分子标志物的检测，不仅对心肌梗死，而且对预测和预 防其他的血栓栓塞性疾病的发生也具有非常重要的临床意义。
建议vWF、AT、D-二聚体作为血栓前状态标志分子物
常玉荣，急性心肌梗死患者血栓前状态特异性综合诊断指标的临床意义.临床荟萃 2007年3月5日第22卷第5期
常规七项检测的临床应用
★ 肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后） ★ 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） ★ 糖尿病并发症的监测 ★ 脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测 ★ 严重感染 ★ 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 ★ 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 ★ 介入治疗疗效及再堵塞风险评估
1、弥散性血管内凝血
相配、移植排斥
DIC的实验室诊断：
没有单一的检验可确立或除外DIC的诊断,需对临床表现和检验结果作全面评估。临床 疑似应得到可靠的实验检验的支持。DIC是极度的动态状况，应作动态检验跟踪。
FDP与D-二聚体联合检测的意义
诊断DIC中应用
敏感性（%） 特异性（%） 诊断效率（%）
单用FDPs
100
血栓与止血常规七项检测
什么是血栓与止血常规七项
PT、APTT、Fg、 TT、AT、 FDP、D-Dimer
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
DIC的进程
DIC根据基础疾病分为凝血优势DIC和纤溶优势DIC 凝血优势DIC产生过程中，血管内凝血活化，血栓形成临床表现为多器官衰竭 纤溶优势DIC产生过程中，凝血因子大量消耗，临床表现为出血症状
DIC 相关的病因
➢ 败血症和严重感染 ➢ 创伤器官的损伤(如胰腺炎) ➢ 恶性疾患： 实体瘤、白血病 ➢ 产科意外： 羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫 ➢ 血管异常： 大血管瘤、动脉瘤 ➢ 严重肝衰： 重症肝炎、肝癌、肝硬化 ➢ 中毒和免疫学侵袭： 蛇咬伤、娱乐性药物、ABO 输血不
恶性肿瘤与凝血、抗凝和纤溶系统的失衡有着密切的联 系。一般认为肿瘤患者PT、APTT、TT的变化不甚明显（有 并发症除外，如DIC），主要表现为高凝状态，Fg、FDP 、D-二聚体升高，AT下降。这种高凝状态对肿瘤的生长和 转移起着非常重要的作用。
国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿 瘤本身而位居第二位。近几年统计，约 90 %的恶性肿瘤患 者存在血栓形成倾向。
D-Dimer：持续增高提示DVT风险。 位置：左下肢发病显著多于右下肢。 人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测
病理基础：血管内皮广泛损伤。 实验室检查： D-Dimer ↑、vWF↑、AT↓
5、肝脏疾病
肝脏是机体内合成和灭活凝血因子、抗凝因子、纤溶酶原及其抑制 物的重要场所。当肝功能受到严重损害时， 一方面肝脏合成功能障碍，维生素K吸收减少，多种凝血因子合成减少， 导致凝血功能降低（PT、APTT、TT延长，Fg降低，AT减少）； 另一方面肝脏灭活功能障碍，灭活组织型纤溶酶原激活物的能力下降， 同时合成α2-纤溶酶抑制物也减少，导致纤溶亢进（FDP、D-二聚体 明显升高），表现为非常复杂的出凝血功能障碍。
使得大标本、多项目的快速检测成为可能。
常规七项检测的临床应用
提示高凝状态
PT ，APTT ，TT N/ ，Fg AT ，FDP ，D-Dimer
提示低凝状态
• PT ，APTT ，TT ，Fg • AT N/ ，FDP和D-Dimer N/
常规七项检测的临床应用
★ DIC的早期诊断和动态监测 ★ 外科手术前后的血栓形成及出血监测 ★ 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 ★ 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 ★ 儿科疾病高凝状态监测及预后评估 ★ 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 ★ 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）
出血性疾病：20~30% 血栓性疾病：70~80%
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血栓性疾病的流行病学数据
2001年世界人口死亡原因分析(WHO statistics)
血栓性疾病 感染 癌症
意外事故 肺部疾病
艾滋病
24.5% 14.2% 12.5% 9.0% 6.3% 5.1% 5 10 15 20 25 30
弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下引起机体凝血 系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致广泛的微小血 管内血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系统的 启动导致纤溶系统激活，从而发生纤溶亢进；使凝血-抗凝纤溶失调。
6
联用FDPs+DD
91
94
95
鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑， D-D↑/N；后者FDPs和D-D 都↑。
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2、手术前后出凝血状态评估
各种手术前检测凝血七项，可为临床提供较全面 的术前评估患者出凝血功能、决定是否手术的依据， 具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手 术安全，消除医疗隐患的必要步骤。术后监测患者凝 血七项，是预防术后出血、血栓形成，疗效判断及预 后评估的重要依据。