《2000国际心肺复苏和心血管急救指南》再学习

《2000国际心肺复苏和心血管急救指南》再学习
葛衡江唐延先
1.第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科400042；
2.重庆市肿瘤医院麻醉科400035
《2000年国际心肺复苏和心血管急救指南》(以下简称《2000指南》)以其更加科学、务实、求新的面貌问世以来，被学术界迅速接受并予以认真实践。

随着我国急诊医学的迅速发展，复苏学正在向着新兴的独立学科以及公众普及的方向发展。

作为在复苏领域中作出重要贡献的麻醉科医师，虽然我们所面临的复苏救治主战场在手术室或者院内，但是面对着复苏学科的纵深发展，仍然有许多工作需要去作为、去不断地学习。

本文正是基于这样的目的，与同行进一步探讨《2000指南》的相关问题，以推动和改进我们自己的工作。

一、《2000指南》在早期救治方面的新观点
BLS是一系列的操作技术，包括判断技能和干预技术两个方面。

其中判断技能十分重要，因为它是整个救治过程的启动环节。

要求非常短暂、迅速、准确。

在院前急救中，如何启动急救医疗服务(EMS)系统，与患者所在地救治条件密切相关。

各国有不同的做法，但有一个共同点，即通常对是否存在呼吸的判断及评价时间均力求不超过10秒。

在向公众普及复苏常识时，有关“恢复体位”的术语需要认真介绍。

该体位对于无专业人员在场参与救治的情况下极为重要。

它强调在院前急救或病房未采取气管插管的病人，对复苏过程中出现呼吸、循环体征恢复的体征时(如脉搏、正常呼吸、咳嗽或肢体活动等)，应及时置患者于“恢复体位”(如侧卧位)。

以避免因继续处于仰卧位而导致的患者舌后坠、分沁物、呕吐物所致的气道梗阻。

究竟确定何种体位为最佳的恢复体位主要应遵循下述6条原则：1)尽量采取正侧位和头侧位以便于引流；2)稳定；3)避免胸部受压以影响呼吸；4)能迅速恢复到仰卧位；5)便于通气情况的观察和管理；6)不造成患者进一步损伤。

对有无脉搏的判断：早期的复苏标准一直将脉搏检查作为判断心脏是否跳动的金标准。

近十年来，一些研究结果对这一标准提出置疑，尤其是该标准在院前救治过程中非专业人员应用的研究结果证实：大多数人，如非专业人员、医学生、医护辅助人员，甚至临床医护人员检查颈动脉搏动所需时间都比标准中规定的5~10秒要长，最长可达24秒，大约只有15％的人员能在规定时间内完成脉搏检查。

此外，还有一些研究表明，现场脉搏检查的敏感性、特异性或可靠性均不理想，总的准确率仅65％，错误率高达35％。

基于这些研究结果，《2000指南》规定对非专业急救人员在行CPR之前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。

非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤。

心脏按压频率：根据动物及人体研究结果证实CPR期间按压频率>80次／min时血流最为理想。

《2000指南》规定按压频率为100次／min，按压幅度为4-5cm，以产生≥60-80mmHg 的动脉压力才能产生效果。

因为心跳骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断心脏按压比5次不间断按压后进行人工通气所产生的冠状动脉压要高。

在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压，才能达到呼吸停顿前水平。

因此《2000
指南》新规定，气道建立之前，无论单人或双人实施复苏救治，心脏按压／通气之比例均要求为15：2。

口对口呼吸：院前急救或院内抢救早期，由于对疾病传播的担忧，多数救治人员(包括非专业人员以及临床医护人员)并不乐意对陌生的患者进行口对口人工呼吸。

针对这一问题所进行的多项研究结果认为：CPR最初的6-12min，随胸廓按压起伏所形成的通气可维持接近正常的MV、PaO2，并不一定需要正压通气。

对胸外按压的同时接受与不接受口对口通气的比较结果表明两组复苏效果无明显区别。

还有研究表明，胸外心脏按压时心排出量只有正常的25％，所以也减少了维持通气灌流比例所需的通气量。

早期除颤：大量的临床研究结果证明：大多数成年人非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动。

而且室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率将增加7％—10％，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。

许多发达国家和地区已着手在包括医院或医疗机构在内的公共场所、社区装备足够除颤器以便就近早期应用。

所谓“早期除颤”，是指在社区内患者，当EMS接到求救电话5分钟内完成电除颤。

在医院中任何部位因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员能在3分钟内给予除颤。

心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动，不及时处理数分钟之内即可能转为心脏停搏。

终止室颤最有效的方法是电除颤。

在发生心跳骤停后6-10分钟内实施CPR的同时进行电除颤对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高。

首次脉冲双相波效果优于相同能量的单相波。

电击后5秒内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。

在院内抢救的病例中，一般非监护病房或普通病房的患者出现心跳骤停，首次除颤时间往往都在发病后的5-10分钟，甚至更长时间。

在我们以往的院内急救体系中过多的强调复苏人员到达现场的时间，而对首次除颤的时间极为忽视，医院对复苏操作缺少规范统一的评估方法，对院内配备必要而足够的除颤设备以及在CPR同时尽早除颤等关键措施缺少足够的重视。

国内各医院在加强上述观念改进的同时，应加大现代心肺脑复苏技术大众化、社会化的推进速度，加强对非专业人员的专业培训，以使院前救治水平不断提高并与国际发达国家的发展状况相适应。

发达国家和地区关于普及公众电除颤(PAD)发展规划指出：合理布局和安置自动电除颤仪非常重要。

并主张在50岁以上人口较为集中或人员密度>10000的地点或场所，尤其是对EMS系统急救人员5min内不能到达现场的场所，应安置此类急救设施，可明显提高患者的生存率。

为了保证和巩固救治效果，对非专业人员的急救培训应定期复训(一般以3-6月进行一次为宜)。

技术改进：在循环支持方面，有许多新型CPR技术可改善血液灌流。

与标准CPR相比，这些新方法多数是通过辅助方法或设施实现额外的力量以提高CPR时的血液灌流量，但这些方法在院前救治中的应用效果是否优于标准CPR尚未得到证实。

开胸心脏按压(即有创CPR)能为脑和心脏提供接近正常的血流灌注，提高患者的存活率。

但由于其涉及到部分必要的手术操作以及后期护理，而且在心跳骤停25分钟以上采用时多效果不明显，因而不主张将该方法作为常规救治方法，或者作为长时间复苏的一种最后努力措施。

二、心脏停搏的药物治疗
在《2000指南》中仍然强调CPR期间尽可能少用氯化钙、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等药物。

特别强调在心跳骤停的救治过程中，药物治疗是基于BLS、电除颤、气道管理等救治措施之后。

在抗心律失常药方面，因药物之间作用的复杂性，连续合用两种或多种抗心律失常药会产生不良反应，所以一般情况下主张应用一种药物为宜。

如单一抗心律失常药物用量足够而不能终止心律失常时，应将采用电复律作为首选，并非更换药品或加用另一种药物。

对肾上腺素的最佳应用剂量是一直是临床研究和争议的问题之一。

临床上通常采用的1mg静脉注射最初并不是根据患者的体重计算而得的。

根据研究结果计算，肾上腺素发挥最佳效应的剂量范围为0.045-0．2mg/kg，并由此而引发了大剂量肾上腺素的临床应用。

随后的动物和人体CPR研究不断证实，初始大剂量组与标准剂量组，前者偶尔可以提高最初自主循环恢复率和早期生存率，但对出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用。

大剂量肾上腺素的累积与血流动力学的恶化和神经系统副作用的发生有关。

考虑到这些研究结果的不确定性，在《2000指南》中仍建议不常规大剂量静脉应用肾上腺素，对追加剂量是否递增或采用大剂量尚无定论。

三、体温的调节
低温是降低大脑代谢率的一种有效方法，但对心跳骤停复苏后的患者可能产生明显副作用，如增加血液粘滞度、降低心排血量，增加感染的易感染性，尤其是在心跳骤停后中度低温(≥32℃)持续24--36小时后表现较为明显。

轻度低温(34℃)对于减轻脑缺血损伤有很好的疗效，而且副作用也较小。

一般主张，对于心跳骤停后自发产生的轻度低温(>33℃)无需积极地复温治疗，但不提倡对心跳骤停患者复苏后过于积极诱导产生低温。

四、创伤病人的救治
对创伤病人心跳骤停的复苏过程中，要注意早期保护脑和脊髓，确保可靠的气道开放、供氧和循环支持，尽早实施BLS和ACLS。

当患者情况稳定后，应将其及时送到能提供确定治疗的创伤中心。

离创伤中心距离较近的患者，通常不主张进行现场液体复苏。

应当积极转运，缩短后送时间。

要对严重低血容量、低血压、心包填塞、张力性气胸等情况进行及时正确处理，以免加重心律失常。

肾上腺素在严重低血容量时常显得无效。

心肺复苏早期，由于重要器官处于低灌注和高氧耗期间，如果采用高通气量治疗可能使PaCO 2下降而导致脑血管收缩，从而进一步减少脑血流量并加重脑缺血。

五、科学的急救方法与生存改善
“生存链”概念提出之后，引起人们的高度重视，并使心肺脑复苏技术的公众普及化进程得以加快。

这一概念所包含的重要原则是：四个环节相互依赖，任何环节缺少或薄弱，都将影响到生存率。

公众除颤计划被认为是生存链系统中最有效、最成功的进步。

在心脏停搏的过程中有无数重要的病情出现和停止，心肺脑复苏因缺少可完全替代的实验模型进行深入研究，因此对救治过程中各类数据的收集工作尤为重要。

这一点与我国心肺脑复苏研究与救治水平评估进一步走向国际化密切相关，应引起国内相关专业人员的高度重视。

为了使整个救治工作顺利、有效，急救人员的整体培训工作应经常化，而且以共同合练为宜。

既要有高层次的专家，又要有负责各项初级操作的技术人员，使整个救治组成员能在高效率
的统一指挥下有机分工，协调合作，紧紧围绕A、B、C，争分夺秒地实施抢救。

要加强对非专业人员和专业人员最佳CPR培训工作的研究。

CPR计划应当进行必要地简化，强调核心内容，以适应社会化普及的需要。

经过仔细、深入、科学的研究与探讨，CPR将深入社会、深入人心，也将不断得到改进和完善，最终必将改善BLS的质量、方式与结果，造福于人民大众。