常用抗菌药物临床应用

临床常用抗菌药物
常见抗菌药物分类
青霉素类
头孢菌素类 氨基糖苷类
四环素类 大环内酯类 其他类 磺胺类 喹诺酮类 硝基咪唑类
硝基呋喃类
常用术语：
01
抗生素后效应：抗生素与细菌短暂接触后，当药物浓度低于最低抑菌浓度或被清 除后，细菌的生长仍然受到持续的抑制。 二重感染：长期大量应用一些抗生素，敏感菌被抑制，体内正常菌群的生态平 衡被破坏，致使一些耐药菌和真菌乘机繁殖，造成二重感染。
• 注射用头孢菌素多制成钠盐和钾盐的干燥结晶或粉末,密封于安瓿中。这种粉针安瓿剂在室温
下可保存2～3年，临用前加入注射溶媒溶解后需及时使用。 • 口服用头孢菌素类是一些化学稳定性稍高而且能耐受胃酸的品种，如头孢氨苄、头孢羟氨苄 等多制成游离酸的片剂或胶囊。
四、分类药理
第一代头孢菌素
较早开发，抗菌活性较强，抗菌谱较窄，抗革兰氏阳性菌作用优于革兰氏阴性菌。对金葡菌产生的β-内酰胺酶稳定，对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳 定,仍能被许多革兰氏阴性杆菌产生的β-内酰胺酶所破坏。以头孢唑啉(原名先锋 V号)为代表的第一代头孢菌素兼备青霉素、耐酶青霉素和氨苄青霉素的三重特 点。它们对金葡菌、链球菌（肠球菌除外）等革兰氏阳性菌具有较强的活性，优于第二、三代头孢菌素。 由于第一代头孢菌素对革兰氏阴性菌产生的 β-内酰胺酶稳定性较差，所以在抗革兰氏阴性杆菌方面不及第二、三代头孢菌素。它们仅对沙门氏菌属和痢 疾杆菌有良好的抗菌作用。对大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、枸橼酸杆菌具有一定的抗菌作用。对吲哚阳性变形杆菌和产气杆菌的作用较差。对塞拉蒂（原译沙 雷）氏菌、不动杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌耐药或无抗菌作用。 第一代头孢菌素主要应用于革兰氏阳性菌感染，治疗革兰氏阴性杆菌感染常需与氨基糖苷类抗生素联合应用。 第一代头孢菌素按给药途径可分为注射和口服两类：①注射用头孢菌素类。代谢型的头孢噻吩(先锋Ⅰ号)抗革兰氏阳性菌作用较强，但在体内代谢快，所 以半衰期较短（仅0.5小时）,维持时间短。非代谢型注射用头孢菌素头孢噻啶（先锋Ⅱ号）抗革兰氏阳性菌最强。但由于肾毒性较大，已趋向淘汰;头孢唑啉 （先锋V号）和头孢拉定（先锋Ⅵ号）是临床上最常用的第一代注射用头孢菌素。②口服头孢菌素类。包括头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗，其
二、抗菌作用
• 青霉素为杀菌药，对青霉素敏感的致病菌包括革兰氏阳性菌（球菌、杆菌）、 革兰氏阴性球菌、螺旋体和放线菌。
三、作用特点
• ①青霉素类抗菌药物通过干扰细菌细胞壁合成，达到杀灭细菌的作用。
• ②青霉素类药物对处于繁殖期正大量合成细胞壁的细菌作用强，而对已合成 细胞壁、处于静止期的细菌作用弱，故属于繁殖期杀菌剂。
杆菌的抗菌作用较差。对绿脓杆菌和粪链球菌均无抗菌活性。对金葡菌、脑膜炎球菌具有很强的抗菌活性，与第一代头孢菌素相近。
• 第二代头孢菌素按化学结构可分为两小类，即酰胺型头孢烯和头霉素类。①酰胺型头孢烯类。包括头孢孟多、头孢替安和肟型的头 孢呋辛。头孢孟多抗革兰氏阳性菌的活性较第一代的头孢唑啉稍差，而抗革兰氏阴性杆菌的作用优于第一代头孢菌素。头孢替安抗 革兰氏阳性菌的活性与头孢孟多相似，而对革兰氏阴性杆菌中的大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌等的抗菌作用则优于头孢孟多 和头胞西丁。头孢呋辛抗革兰氏阳性菌的活性与头孢孟多相似。由于在7-β 位上有顺式构型的甲氧亚基（肟型）的结构，妨碍β-内 酰胺酶分子接近β-内酰胺环,因而能耐受β-内酰胺酶水解。对葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌产生的β -内酰胺酶较头孢孟多稳定。 ②头霉素类。在第二代头孢中有头霉素类（甲氧基型头孢）的头孢美唑、头孢西丁和头孢替坦。由于它们在7-α 位上具有甲氧基， 所以具有抗厌氧菌和需氧菌的双重广谱特性，且对革兰氏阴性菌产生的 β-内酰胺酶较稳定。外科和妇产科以厌氧菌和需氧菌的混合 感染较为多见，而头霉素类药物是值得选用的药物。这些7-α 甲氧基型头孢菌素对粘质塞拉蒂氏菌、吲哚阳性变形杆菌、耐β- 内酰 胺类的革兰氏阴性杆菌和厌氧如拟杆菌的活力均高于无 7-α 甲氧基的同系物。与肟型头孢菌素相比，甲氧基型头孢菌素对头孢菌素 酶的水解具有较高的抵抗力，同时对此酶也有抑制活力。在头霉素中头孢美唑在抗菌谱和抗菌活力两方面都优于头孢西丁。
二、化学结构
• 头孢菌素类和青霉素类同属β -内酰胺抗生素，不同的是头孢菌素类的母核是7-氨基头孢烷 酸(7-ACA),而青霉素的母核则是6-氨基青霉烷酸，这一结构上的差异使头孢菌素能耐受青 霉素酶。
四、作用机理
• 与青霉素相似。早期认为唯一的作用是抑制转肽酶而干扰细菌细胞壁质的合成。现
已证明，β-内酰胺化合物还可与某些蛋白质(β-内酰胺结合蛋白)结合，这些蛋白质
1
抗菌作用强度依序渐增。
第二代头孢菌素
• 除保留了第一代的对革兰氏阳性菌的作用外,由于它们对革兰氏阴性杆菌产生的β-内酰胺酶较第一代稳定,抗菌谱也较第一代广,所以 显著地扩大和提高了对革兰氏阴性杆菌作用。对革兰氏阳性细菌,除对痢疾杆菌和沙门氏菌显示较强的抗菌活性外，对大肠杆菌、肺 炎杆菌的抗菌作用优于第一代头孢菌素。它们对第一代头孢菌素抗菌作用较差的变形杆菌和产气杆菌亦有一定的抗菌活性，对不动
四、临床应用
• 青霉素适用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。 其中青霉素为以下感染的首选药物：1．溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃 体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等。2．肺炎链球菌感染如肺炎、 中耳炎、脑膜炎和菌血症等。3．不产青霉素酶葡萄球菌感染。4．炭疽。 5．破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染。6．梅毒（包括先天性梅毒）。 7．钩端螺旋体病。8．回归热。9．白喉。10．青霉素与氨基糖苷类药物联 合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎。青霉素亦可用于治疗：1．流行性脑脊 髓膜炎。2．放线菌病。3．淋病。4．奋森咽峡炎。5．莱姆病。6．鼠咬热。 7．李斯特菌感染。 8．除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染。风湿性心脏 病或先天性心脏病患者进行口腔、牙科、胃肠道或泌尿生殖道手术和操作前， 可用青霉素预防感染性心内膜炎发生。
五、具有临床意义的药物相互作用
• 1.临床意义 • (1)与丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类药合用，可减少青霉素 • 类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。 • (2)与华法林合用，可增强后者的抗凝作用。
• 2.具有临床意义的药物相互作用
• (1)与丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类药合用，可减少青霉素 • 类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。 • (2)与华法林合用，可增强后者的抗凝作用。
六、典型不良反应和禁忌证
• (1)不良反应 • ①青霉素类可发生严重的过敏反应，例如过敏性休克(I型变态反应)和血 • 清病型反应(Ⅲ型变态反应)。 • ②其他过敏反应有溶血性贫血(Ⅱ型变态反应)、白细胞计数减少、药疹、荨 • 麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。 • ③大量应用青霉素类钠盐可造成高钠血症。 • ④大量应用青霉素类钾盐时，可发生高钾血症或钾中毒反应。
• （3）青霉素类药物不宜溶解后存放，应“现配现用”。因为青霉素溶液放置时间越长，分解也 越多，而且致敏物质也不断增多，易导致药效降低以及过敏反应的发生。
• （4）应尽量避免局部使用青霉素，避免过分饥饿时注射青霉素。因此时容易引起过敏反应。
一、概述
• 头孢菌素类抗生素是目前广泛使用的一种抗生素。头孢菌素类分子中含有头孢烯的
一、分类
• ①口服耐酸青霉素：常用药物有青霉素V。 • ②耐酶青霉素：常用药物有甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。
• ③广谱青霉素类：常用药物有氨苄西林、阿莫西林。
• ④抗铜绿假单胞菌青霉素类：常用药物有羧苄西林、哌拉西林。 • ⑤抗革兰阴性杆菌青霉素类：常用药物有美西林、替莫西林。其特点为较耐 酶，对某些阴性杆菌(如大肠、克雷伯氏和沙门氏菌)有效，但对绿脓杆菌效 差。 • ⑥天然青霉素类：如青霉素G类，常用药物有青霉素G钾、青霉素G钠、长 效西林等。
半合成抗生素。曾译先锋霉素。属于β－内酰胺类抗生素，是β-内酰胺类抗生素中
的7-氨基头孢烷酸(7-ACA)的衍生物，因此它们具有相似的杀菌机制。 • 本类药可破坏细菌的细胞壁，并在繁殖期杀菌。对细菌的选择作用强，而对人几乎 没有毒性，具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素类少见等 优点。所以是一类高效、低毒、临床广泛应用的重要抗生素。
• (4)静脉滴注时间不宜超过1h。
• (5)青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。 • 3．监护青霉素类药的特殊反应
• (1)全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中
• 枢神经系统反应(青霉素脑病)。 • (2)青霉素不可用于鞘内注射。
• (3)大量应用青霉素钾、钠盐，可致电解质紊乱。
• (4)应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等时，可由于病原体死亡而致症状 • 加剧，称为吉海反应(赫氏反应)。
八、使用青霉素类药物要注意
• （1）尽管青霉紊类药物毒性较低，但有少数人对本类药物过敏，如产生皮疹、药物热、哮喘、 血管神经性水肿甚至过敏性休克，以后者最为凶险，常于注射或皮试时发生，大约50%在几秒 钟至5分钟内发生，其余在20分钟左右发生，应十分注意。凡初次注射或停药3天后再用者，都 应做皮肤过敏试验。如果皮试阴性（可以使用），但出现胸闷、气喘、皮肤发痒等异常症状者， 也不宜注射。注射青霉素后，应观察20分钟，一旦发生过敏性休克，应立即用肾上腺素、氢化 可的松等抢救。 • （2）使用青毒紊剂量越来越大，有采用大剂量（1000万单位以上）或超大剂量的倾向。使用大 剂量青霉素可干扰凝血机制而造成出血，偶然因大量青霉素进入中枢神经而引起中毒，可产生 抽搐、神经根炎、大小便失禁，甚至瘫痪等“青霉素脑病”。因此不要随意加大剂量。
02
抗菌药物作用机制：
1
抑制细菌细胞壁的合成
青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类、杆菌肽、 磷霉素、林可霉素类
2
影响细菌叶酸代谢
磺胺类及甲氧苄啶
3
影响细菌细胞膜通透性
多粘菌素类、多烯类（两性霉素、制霉菌素）
4
抑制细菌核酸合成
喹诺酮类、硝基咪唑类
5
影响细菌蛋白质合成
氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素 类、氯霉素
• 肤敏感试验。
• (4)过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并给患者皮下注射肾上腺素，吸 • 氧，应用血管活性药、糖皮质激素等抗休克治疗。
• 2．选择适宜的溶剂和滴速 • (1)溶剂应选择0．9%氯化钠注射液(pH5.0～7.5) • (2)单剂量容积为50～200ml，不宜超过200ml。 • (3)应新鲜配制。
三、作用特点
• 临床上不应与快速抑菌药大环内酯类药物合用，合用后青霉素杀菌作用减弱
• 对人体毒性小，对真菌无效。
三、体内过程
• 胃肠道吸收较好，食物残渣会影响其吸收，因此，应在饭前一小时，空腹一 次服药，大约1～1.5小时血药浓度达峰值，有效浓度可维持2～3小时。各药 的吸收以苯唑西林最差，氯唑西林次之，双氯西林最好。血浆蛋白结合率均 很高（95%以上）。主要以原型从尿排泄，速度较青霉素慢。 [3]
• ③天然青霉素不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。 • ④青霉素V为耐酸的口服青霉素。 • ⑤甲氧西林、苯唑西林等耐青霉素酶类青霉素，对产青霉素酶的金黄色葡
萄球菌有较好作用。
• ⑥B一内酰胺酶抑制剂(克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦)与青霉素类组成复方 制剂，保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏，在临床中发挥着重要作用。
• 青霉素类是一类抗生素，包括天然青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素等。青霉素类抗生素包括天 然青霉素，如青霉素 G 等；耐酶青霉素，如苯脞青霉素等；广谱青霉素，如氨苄青霉素、悛苄青 霉素、羟氨苄青霉素（阿莫西林）等 [1] 。因其结构中有 β - 内酰胺环，故又称为 β - 内酰胺类抗 生素。青霉素类的作用是干扰细菌细胞壁的合成，而哺乳类动物的细胞没有细胞壁，所以青霉素 对人体的毒性很低，达到有效杀菌浓度的青霉素对人体细胞几无影响。
的本质可能是细胞膜上的一些酶。由此改变细菌细胞膜的通透性，抑制蛋白质合成， 并释放自溶素，因此有溶菌作用，或酸的衍生物，其游离酸或取代酸都是有机酸，一般不溶于水，但其 钾盐、钠盐则易溶于水，所以临床应用的头孢菌素类的注射剂型主要制成钠盐或钾盐。 • 头孢烷酸含有不稳定的β-内酰胺环,在有水分子存在的条件下易被水解，碱、酸和温度升高均 能促进水解。所以临床应用的头孢菌素注射剂型多制成固体剂型的粉针剂。
• ⑤长期、大剂量用药可致菌群失调，出现由念珠菌或耐药菌引起的二重感染。 [2]
• ②青霉素皮肤试验阳性患者禁用。
七、用药监护
• 1．用药前必须询问过敏史
• (1)青霉素类可引起严重的过敏反应。 • (2)选用250—500U/ml浓度的青霉素溶液皮内注射0.05～o.1“做皮肤 • 敏感试验。 • (3)无论采用何种给药途径，应用青霉素类、青霉素类复方制剂前，须做皮