对中国医疗服务体系建设和有关改革的反思与建议

报告六
对中国庆疗服务体系建设和有关改革的反思与建议
葛延风王晓明
中国的医疗卫生事业在计划经济时期曾经収得过令世人晌目的成就。

但在改革开放以来，在整个国家经济迅速增长的同时，医疗卫牛领域却出现了越来越多的问题，这已是公认的现实。

其中，医疗服务机构方面的问题尤为突出，这既是医疗卫生爭业发展出现严巫问题的巫要表现，也是整个医疗卫生事业无法健康发展的重要原因Z-,因为医疗服务体系建设及瓦运行状况在医疗卫生事业发展中有着决定性作用。

因此，全面冋顾并反思医疗服务体系的发展和改革历程、总结相关经验教训、探索医疗服务体系的合理改革方向对于推进整个医疗卫生事业的健康发展至关重要。

一、计划经济时期中国医疗服务体系建设的成效值得充分肯定
（一）计划经济时期，屮国的医疗服务体系建设与发展非常迅速
在中华人民共和国成立之初，受经济和社会发展水平等多方面因素的限制，中国的医疗卫生事业发展水平非常低下,其中最主耍的标志Z—就是医疗卫生服务体系发展水平低下，且非常不均衡。

1949年，全国只冇3670个医疗卫生机构，其中专业医院、卫生院2600个，并主要集中在人城市和沿海地区。

在广人农村，几乎没有专门医疗机构, 只有各种形式II技术水平普遍很低的民间个体医生。

公共卫生机构、医学研究机构等基本上是空白。

针对医疗卫生事业的落后及英对城乡居尺健康的突出影响，中国政府非常亟视医疗卫生事业发展，其中自然也包括医疗服务体系建设。

一方面是基于服务机构总量不足问题，新建大量医疗服务机构。

在对III政权遗留下來的医疗服务机构进行恢复、整顿及公冇制改造，使Z在各个方面逐步适应新的社会体制要求，并在此基础上，把医疗服务体系建设纳入国民经济发展规划，冇计划地建设城乡各级医疗服务机构。

在城市，按市、区和基层三级分别发展和建设医疗机构，新建了一批城市中心医院、区中心医院和工矿企业医院；在农村，则逐步设立了县、乡两级专业医疗服务机构。

另一方而，在注重机构数星建设的同时,也非常注重戾疗服务体系的结构和布局完善问题。

在体系结构方面，除了一般医疗服务机构建设外，公共卫生机构、医学教育、科研机构等都得到了迅速发展。

在布局方血，基于长期存在的城乡医疗卫生事业发展不平衡问题，当时的放高领导人明确提出了“将医疗卫生事业的重点放到农村公”的耍求, 整个医疗服务体系建设的重点也逐步向农村倾斜。

一方而，大量城市医务人员向农村转移，同时，也以各种方式加强农村医务人员队伍和服务机构建设，并逐步在绝人多数行政村（生产大队）建立了村级卫生机构（诊所）。

通过努力，中国逐步形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的页疗卫生服务体系。

在城市，形成了市、区两级庆院和街道门诊（所）三级页疗服务体系及相关卫生防疫体系；在农村，则形成了以县医院为龙头、以乡（镇）卫生院为枢纽、以村卫生室为基础，集预防、医疗、保健功能于一体的三级医疗预防保健网。

另外，医学教育、科研等机构建设也取得了长足进展。

从儿个简要数据可以清楚地看出医疗服务体系的发展。

1949年，中国共育包括中、两医师和护师、护士在内的卫生技术人员50. 5力人医疗机构床位数8. 5万张，平均每千人口拥冇医生0. 67人，拥冇病床0. 15张；至改革前的1978年，专业医院、卫生院数虽达到64400余家，全国卫生技术人员数量达到246. 4万人，床位数204. 2万※。

平均每千人口拥有医生1.07人,拥有病床1.93张,专业医
院、卫生院数量为1949年的近20倍，人均拥有医生数量翻了一番,人均病床数增长T 12.8倍。

此外，在城乡医疗资源分布方面，1949年，中国城市每千人口平均拥有病床0.63张，农村每「人口拥有病床0.05张,城市人均拥有病床数是农村的12. 6倍。

到1980年,中国城市每千人口拥有病床4. 7张,农村每千人口拥有病床1.48张,城市人均拥有的病床数与农村之比为3.17倍，差距大幅度缩小。

（-）当时的基本组织特点是按照计划方式管理，迫求公益目标
计划经济时期的医疗服务体系大致可以分为两个大的类别，一是由各级政府部门以及大的行业组织克接管理的专业页疗服务机构，包括•各种综介性医院、专业性页院以及各种卫生防疫机构等等：二是隶属城市企事业单位和农村经济集体的基层医疗服务机构，主要是卫生所、诊所、医务室等虽然两类医疗服务机构在具体纽织方式上有着或大或小的区别，但计划管理的特点都非常明显。

隶属于各级政府部门及行业纽•织的专业医疗服务机构，在机构建设与业务活动的备方面都要接受政府主管部门的管理和控制。

机构的设立及布局调整由政府部门确定，基本建设等由相关政府部门直接投入，因此，产权均为国冇。

机构工作人员均为政府公职人员，接受政府的统一人帀管理，人员工资和福利执行国家统一政策；机构领导由政府主管部门任免，内部机构设置等也山政府主管部门决定。

在具体业务活动方而，服务内容、服务对彖通常都有比较明确的限立，服务标准及药品和诊疗服务价格则受到严格控制。

基层医疗服务机构的组织管理责任主要由其所隶属的城市企事业单位、农村经济集体承担。

机构的设立及投入主要依靠其所属机构或经济集体，因此，在所有制结构上，均按照其所属机构或组织的性质分别属J：国冇或集体所冇。

比如，城镇国冇经济组织附属的医疗服务机构属于国冇部分，农村经济集体附属的医疗服务机构则属于集体经济的一部分。

有关医务人员分别为城市单位的正式矗员或农村人民公社社员。

城市相关机构庆务人员按照国家政策标准从所在单位领取工资；农村页务人员则参与集体统-分用。

虽然基层医疗服务机构在只体管理方面更多依靠所属机构或农村经济集体，但也要同时接受政府部门的监督管理，执行政府统一规定的服务标准和服务价格，必要时承担政府统一规定的任务。

不同医疗服务机构Z间的关系属丁•既有分工，乂有协作。

在分工方面，基层医疗服务机构主耍是向具所属机构或农村经济集体内部的成员提供常见病、多发病诊疗服务并同时承損各种预防保健任务，集公其卫生服务职能和基木医疗职能于-•体。

各种专业医疗服务机构则分别按照各口隶属关系，主耍面向特定区域或行业群体内的社会成员提供更高水平的页疗服务或诸如疾病控制等专项服务。

在协作方面，专业页疗服务机构有义
本节引用数据来自《中国统计年鉴2003》。

在计划经济时期特别是后期.仍有一些私人诊所或私人行医者，但数虽极少，儿乎可以忽賂不计。

务対呈层医疗服务机构进彳了业务指导和培训，基层机构也有配合专业医疗机构承担特定政府任务的责任，特别是公共卫生方面。

在一般专业医疗机构和公共卫生机构之间，按照当时的体制，也冇比较广泛的协作关系，政府也可以自由地对各种医疗服务资源进行调整和重组。

在计划经济时期，医疗卫生属于社会公益事业，因此，医疗服务体系建设及运行的定位也非常明确，就是追求社会公益H标。

页疗服务并非不收费，但收费多少、是否有盈余等与医疗服务机构木身的发展、与医务人员的收入、福利等完全无关。

专业医疗服务机构实行统收统支的财务管理制度，医疗机构收入全部纳入各级财政预算，所需各种经费，包括医疗机构的人员工资和基本建设经费等等，则通过财政预算专列的“卫生出业费”和“卫生基建费”获得。

医疗服务机构的收支也耍严格执行政府规定。

隶属城市企审业单位和农村经济集体的基层医疗服务机构的收支，则要列入所属机构或经济集体的核算体系。

这种体制决定了各种医疗服务机构都没冇背利动机，提供医疗卫生服务, 改善居民健康状况是医疗服务机构的|唯一目标。

更能够体现公益性的是医疗服务的价格水平。

当时的各种医疗服务包括药品价格基木都是由政府
确定，且服务价格基木都大人低于实际成木。

差额部分山政府财政或页疗服务机构所属的经济集体补贴。

（三）计划经济时期医疗服务体系建设的成效非常突出
计划经济时期，中国医疗服务体系发展的成效是非常突出的，主要表现在三个方面。

第一，医疗服务机构建设的快速发展人幅度提高了医疗服务的可及性。

通过各级各类医疗服务机构建设，特别是将基层医疗机构一直延伸到城市街道和农村村级区域，在不到30年的时间里，就使全国绝大多数人口处于医疗服务体系的覆盖范围内，彻底改变了广大居民特别是农村居民缺医少药的状况。

第二，医疗服务体系的公益口标定位，特别是政府和各种经济集体的投入，事实上已经将医疗卫生服务和筹资、分配联系在一起，不仅低廉的服务价格确保了绝人多数居民能够看得起病，也在很大程度上实现了医疗卫生资源的转移支付，大大提高了医疗卫生事业的公平性，并为医疗保障制度的建设和发展奠定了基础。

至70年代末期，通过城镇公费医疗制度、企业劳保医疗制度以及农村合作医疗制度建设，屮国80%、85%的人U进入到制度化的医疗保障体系，不仅大大降低了疾病可能给个人和家庭带•來的风险，医疗卫生事业特别是资源分配的公平性也大大提烏。

虽然当时医疗保障制度的发展并非完全取决于页疗服务体系建设，但如果没有页疗服务体系的发展及其明确的公益H 标定位，各种阪疗保障制度是很难迅速发展的，尤其在农村合作医疗发展方面3
第三，政府对医疗服务机构各个方面强有力的控制和干预，也保证了医疗服务重点和技术路线的介理选择。

比如，优先突出疾病预防和控制：在疾病治疗方面注匝常见病和多发病；在技术路线选择上注重适宜技术等等。

这种医疗卫生服务重点和方式的选择, 不仅适合中国的特定国情，也非常符合医疗卫生事业的嚴基木规律，很好地实现了医疗卫生资源的低投入、高产出。

当然，计划经济时期中国医疗服务体系建设及运行中也不乏问题。

比如，过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医务人员的积极性和创造性：医疗服务体系扩张迅速,但总体投入相对不足,再加上专业技术教育滞后,致使医疗卫生服务的技术水平普遍较低；基于经济和社会发展的不平衡，地区之间以及城乡Z间的医
仃关计划经济时期医疗服务体系建设打农村介作医疗Z间关系的分忻，町参见本项课题研究报告五. 疗服务体系建设仍存在较大差距；医疗服务机构在行政管理体制方面的条快分割，在一定程度上影响了医疗服务资源的合理利用，如此等等。

虽然冇各种问题，但总体上看，这些问题并不是特别严重，医疗服务体系建设对屮国医疗卫生事业发展的突出贡献是不可否认的。

建国初期，中国居民的主更健康指标属于世界上最低水平的国別组，婴儿死亡率阳达200%。

左右，人均期望寿命则只冇35岁。

到70年代末、80年代初，屮国居民的总体健康水平已达到中等发达国家的平均水平，婴儿死亡率下降到34%。

左右，人均期望寿命则上升到68岁。

更值得关注的是，健康水平的显著改善是在较低的投入水平下实现的。

计划经济时期，屮国医疗卫住总投入水平年均不到GDP的3%,人均不足10美元，低于发展中国家的平均水平。

从国际范閑來看，中国当时所取得的成就都是令人瞩M的。

亳无疑问,这种成就的取得在很大程度上要归功于当时的医疗服务体系建设。

二、改革开放以来，医疗服务体制发生了很大变化，改革取得了一定成效，但问题和后果更为严重
（一）医疗服务体制变革涉及很多内容
H上世纪70年代末以來，伴随着全面的经济体制改革，屮国的医疗服务体系的组织方式、管理体制以及运行方式也发生了巨大变革。

归纳起来，有关体制变革大致包括以下儿个方面。

1、所有制结构由单一公有制体系发展为多种所有制并存
计划经济时期特别是后期，中国的医疗服务体系是单一公有制体系，基木不存在私人医疗机构。

改革开放以來，这种状况已经发生了非常巨大的变化。

一是在原公冇制医疗服务体系之外，私人医疗服务机构开始出现并迅速扩张。

1980 年，国务院批转了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，打破了长期限制、禁止个体行医的政策规定，承认城乡个体开业行医的合法性。

在此政策的鼓励下，城乡个体医疗机构迅速发展起来。

至1985年，全国新成长的个体行医者数量达到11. 7力人。

在80年代乃至90年代初期，私人医疗机构的发展主耍还是集屮在初级卫生领域，所出现的私人机构绝人多数都是各种小的诊所。

90年代屮期以来，由于比间经济力量的不断壮大及整个环境条件的变化，私人力屋开始进入专业医疗服务领域，一些规模较大、技术服务水平较高的私营医院也开始出现。

二是原来的公有制医疗服务机构出现了全面分化，大量机构的所有制性质由过去的国冇、集体所冇转化为私人所冇或其它所冇制形式。

这方面变动故大的是农村基层医疗服务机构。

随农村家庭联产承包制的实施，人多数集体性质的村级医疗机构逐步转变为乡村医生联办或个体开业形式，在管理和运行方式上与新成长的私人机构（诊所）逐步趋于一致。

此外，进入90年代后，特别是90年代屮期以來，不少地方也开始以拍卖、股份制改造等方式对专业医疗服务机构进行改造或改制，一些原来属于国有或集体性质的医疗服务机构也变成了私人所有形式或其它所有制形式。

还有一个非常值得注意的现彖是，不少专业医疗服务机构的所有制性质没有发生变化，但一些内部科室则进行了诸如拍卖、不同方式的改制，出现了不少在一个大的机构中多种体制并存的悄况。

公有制页疗服务机构的分化显然与英他体制变革有着比较密切的关系。

比如,农村集体经济的瓦解、国冇企业逐步成为口负盈亏的市场主体，就使得原來隶属于冇关组织的页疗机构逐步失去了其存在和运行的制度基础，而与此同时，又没冇形成可替代的支挫体系，因此，大部分此类机构逐步演变为私人机构也为顺理成章之事。

上述变革使中国医疗服务体系的所育制结构逐步由单一公有制发展为多种所有制并存。

从目耐总的情况看，在大的专业性医疗服务机构中，基本仍保持公有制的主体地位，小熨医疗诊所则基本以私人开业形式为主体。

卜•面的图表为1999年中国医疗服务机构的所有制构成情况，从中可以比较清楚地看出上述特点"o
2、在管理体制方面，从严格控制到逐步放权、放开
如前所述，在计划经济时期，政府对各种医疗服务机构特别是专业医疗服务机构的控制是非常严格的，而且控制内容涉及各个层面。

改革开放以來，这种状况也发生了极大变化。

由机构性质所决定，非公有制页疗服务机构除了要遵守政府规定的各种法律法规及相关行业标准外，在机构的组织管理、服务内容等各个方面，从一开始就不受政府控制。

无论是新成长的私人机构还是转制机构都是如此。

从公有制机构的情况看，政府的管理与控制方式也发生了极大变化。

一是在组织管理和业务活动内容方面全而放权。

从80年代小期开始，基于国务院批转的卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》所提岀的改革要求，医疗服务机构陆续推行院、所、站长负责制，许多过去直接由卫生行政主管部门决定的事务交由各医疗服务机构自行决定。

上级主管部门的作川也由过去实施直接和具体管理逐步改为实施间接和宏观管理。

所下放的组织管理权力大致包括儿个方面：一是人事权。

除主要行政首长仍由主管部门任命外，中层部门领导基本都由各个机构自行决定,很多机构还对中层领导任用实施了體任制，并引入了岗位竞争机制；可以根据需耍口主录用员工而不必再依靠政府分配，一些机构还对新录用员工实施了就业合同制；二是业务活动自主权。

医疗机构可以结合政府确定的基木职能和日标，自主决定医疗服务内容和方式，如
2000年以后，因卫生统计指标体系进行了调整,已经没仃所仃制结构情况数据。

増加或削减某些服务项目等等。

与此相对应，各医疗服务机构也可以口主决定内部科羞设置并有权力进行调整。

三是内部分配权。

医疗机构可以在国家既定的分配制度框架下，自主决定和调整内部员工的分配方式及水平；四是财权。

页疗机构基本可以自主支配相关收入，用于医院发展和集体福利等等。

二是服务及药品价格逐步放开。

计划经济时期，所冇医疗服务项目和药品的价格都是政府定价，任何页疗机构都必须执行政府定价。

改革以來，首先是部分放开了全部药品和服务都山政府定价的限制。

部分新仪器、新设备检査价格、新开展的医疗服务项目价格以及部分新药价格，允许按成本制定收费标准，政府给予一•定控制，允许医疗服务机构在一定幅度内调整。

随新技术、新药仙的不断出现，可以由医疗服务机构在一定福度内口行定价的比例越來越舄。

从2000年开始，医疗卫生服务和药品价格政策发生了更为巨大的变化。

药品价格被明确分为两类，国家基本页疗保险药品H录内的药品及部分特殊药品实施政府定价，其余全部放开'。

在医疗服务方面，则是针对不同医疗服务机构实施不同价格确定方式。

对非营利性医疗服务机构，政府制定各种服务的指导价，并确定浮动范禺，各机构在浮动范围内自行定价。

对营利性医疗服务机构，所有服务价格全面放开驚
3、从追求公益目标转向追求经济目标
在计划经济时期，医疗卫生机构所追求的口标非常明确地定位于公益事业而非经济收益，其至不用考虑成本核算问题。

改革开放以來，这种状况也发生了彻底变化"
从私营医疗服务机构的情况看，无论是新成长的个体医疗服务机构、私营专业医疗服务机构还是逐步转制为个体、私营的机构，由其白身的性质所决定，他们从一开始就追求营利目标。

仍保持国冇或集体所冇地位的庆疗服务机构，也泮遍由单纯追求公益目标转向追求经济口标，或至少是由过去不考虑收支转向认其考虑收支平衡并积极追求盈余。

导致这种转变的最直接原因是医疗服务机构管理体制特别是财务管理体制的变革。

在直厲各级政府部门的专业医疗服务机构的财务管理体制方面，1981年，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，对各级医院提出增收节Z的要求，并将已经实行了30年的“全额管理、差额补助”的医院财务管理办法改为“全额管理，定额补助，节余留用”的新办法，促使医院注重经济成本，加强经济核算，强化了医院的经济管理意识。

从1989年开始，
则全面实施了财务包干体制。

政府对页疗机构实行定额投入，页疗机构超支不补，结余留用，政府不再
对医疗机构的盈亏负责，同时允许庆院通过各种形式的服务获収更多的收入，1L收入可以与职工收
入和福利挂钩。

这种改革使追求营利EI标逐步变成了医疗服务机构及其内部各个层面的共同行动。

其他隶属于特定机构的基层页疗服务机构对经济H标的追求也非常曹遍，尤其是各种企业附属的
医疗机构。

出于控制成本等多种肉素的考虑，对有关医疗服务机构或实施独立核算，或实施承包，有些
则逐步脱离企业变为自负盈亏的经营性服务机构。

在这种悄况下，其对经济目标的追求也是必然的。

从2000年开始的医疗服务机构分类改革，进一步为相当一部分医疗服务机构追求
参见原国家计委印发的“关于改革药品价格管理的意见”。

参见原国家计委和卫生部印发的“关于改•革医疗服务价格管理的意见”。

营利目标提供了明确的政策依据。

按照有关改革方案'，医疗服务机构分为营利机构和非营利机构两类，营利机构参照企业组织管理模式，可以合理合法地迢求利润。

非营利机构虽然不得以营利为目标，但仍然要进行独立核算，大部分收入仍需要靠向社会提供各种服务获得，因此，经济口标仍是不得不追求的。

4、医疗服务机构间的关系逐步走向全面竞争
计划经济时期，不同类型页疗机构基本具有特定服务目标和服务人群，相互间有着比较明确的分
工和协作关系。

改革以來，随各个医疗服务机构利益主体地位的逐步形成和不断强化，医疗服务机构
间的关系逐步走向全面竟争，在服务对彖、服务内容方面也已儿乎没有任何限制。

（二）商业化、市场化是医疗服务体系改革的基本走向
虽然改革开放以來医疗服务体系发展和相关体制改革涉及很多领域和内容，但通过上述主要体
制变革内容不难看出，政府全面放松干预和控制，越來越多依靠市场发展医疗服务体系是这些年來改
革的基本特点。

标志之一是儿乎全面取消了进入门槛。

只要达到基本资质条件，任何组织和个人都可以兴办页疗
服务机构。

对私人和民间资木举办的医疗服务机构來讲，也不存在退出障碍。

标志Z二是儿乎所有医疗服务机构都已经成为具有独立利益意识和利益H标的主体。

私立机构以
及其他形式的营利性机构从-•开始就是如此。

仍然保持公立地位的机构, 虽然从理论上仍从属特定政
府部门，应服从于政府冃标，但山于政府投入逐步降低，其生存和发展越来越命地依旅白身的运营，同
时，政府所给予的白主权也越来越大，其利益主体地位和利益目标也普遍变得非常淸晰。

标窪之三是医疗服务体系的建设和发展已逐步走向由市场选择、由市场供求关系决定。

在医疗服
务体系的龙观布局方面，不仅尺间资木从一开始就基木不受政府规划的约束，发展什么、在哪里发展
完全取决于市场需求，随着自主权的扩人，公立医疗服务机构也逐步取代政府成为决策与投资主体，
发展什么、在哪里发展等等也逐步迄向依靠市场需求决定。

在具体的服务内容选择方面，无论是私立
服务机构还是公立医疗服务机构, 也基本都走向完全依靠市场需求、依捌利润水平高低所决定。

还有一
点值得注意的是，基于竞争的洶汰机制也已经形成。

私立机构从一开始就是如此，公立机构虽然仍存
在一定程度的退出障碍，但基于竟争能力差异导致的一部分机构日趋壮人、另-■些机构逐步萎缩的
局面也早已形成。

标，忐之四是在阪疗服务机构的微观组织和管理方面，普遍走向企业化管理模式。

私立机构及其
他形式的营利性机构如此，基于经济口标和竞争压力，公立机构也普遍如此。

比如层层实施经济指标
考核甚至层层承包，充分将个人收入与业务收入挂钩等等。

标忐之五是价格形成机制逐步走向依靠市场定价。

如前所述，随这些年改革的推进, 越來越名的
医疗服务项冃及药品价格走向靠市场定价。

从政府仍然管制的部分服务项冃和约品价格情况看，事实
上也有相当大弹性。