腹腔镜膀胱全切回肠新膀胱术护理常规 (2)

二十七、腹腔镜膀胱全切回肠新膀胱术护理常规膀胱癌是临床泌尿系统最为常见的恶性肿瘤，当浸润深度达到膀胱肌层或以上，称之为浸润性膀胱癌，腹腔镜膀胱全切回肠代膀胱术已成为治疗浸润性膀胱癌的首选方式，具有创伤小、术后恢复快的优点。

一、【观察要点】
1.血尿
2.贫血
3.膀胱刺激症：有尿频、尿急、尿痛。

4.排尿困难、尿潴留
5.膀胱癌转移：下肢浮肿，盆腔肿块，骨痛、腹痛、消瘦。

二、【护理措施】
（一）术前护理
1.按泌尿外科围手术期护理常规的术前护理。

2.肠道准备：术前3天常规口服肠道抗菌素：甲硝唑、左氧氟沙星，术前 3 天进少渣半流质饮食，术前1~2天改无渣流质饮食；术晨遵医嘱留置胃管。

3.造口定位：通畅回肠造口位于右下腹部，便于患者自我护理。

（二）术后护理
1.体位：根据麻醉方式选择相应麻醉护理常规：全麻尚未完全清醒者，去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸，清醒后予半卧位，床头摇高30°。

2.手术交接：根据手术转运交接单交接患者，了解手术方式、术中处理、术中出血量、输液量、尿量及用药、皮肤等情况。

3.生命体征观察：严密观察患者生命体征，持续心电监护及吸氧，发现异常情况及时汇报医师。

4.活动：根据患者病情，术后第1天半卧位为主，活动四肢，增加床上活动；术后第2天，半卧位为主，在搀扶下适当床边活动；卧床期间鼓励患者在床上行踝泵运动预防下肢静脉血栓。

5.各引流管的护理：手术后留置胃肠减压管、盆腔引流管，回肠代膀胱造口连接引流袋，回肠代膀胱造口内置入的2根输尿管导管，各管路标记清楚，妥善固定，保持引流通畅，这是手术后预防并发症的重要护理措施。

5.1胃肠减压：留置胃管期间，每天护理口腔两次，准确记录引流液性质、量以及颜色，肛门排气后拔除，指导进食流质饮食，以后逐渐恢复正常饮食。

在进食过程中注意观察腹部情况，有无腹胀、呕吐的发生。

在进食过程中若患者出现腹胀或呕吐，应嘱咐患者减少进食量及延长进食间隔时间，并及时通知医生处理。

5.2盆腔引流管：每隔1h挤压一次盆腔引流管，同时注意引流管的引流情况，准确记录，正常情况下，第一天引流量在200ml～400ml之间，之后会慢慢减少，根据引流液的颜色判断是否出现异样，例如若是为淡黄色的液体，则要进一步判断是否存在漏尿现象或者是出现低蛋白情况，及时上报并协助处理。

引流量在20ml/d时，可将盆腔引流管拔除。

5.3术后密切观察造口的颜色，正常为鲜红或粉红色，有异于正常颜色则考虑血运不畅，应及时处理。

观察尿液的颜色，记录尿量，粘贴造口袋时需向患者详细讲解注意事项及可能出现的并发症应对措施，让患者早日学会使用造口袋，提高自理能力。

5.4两侧输尿管导管：为促进输尿管回肠代膀胱吻合口愈合，预防吻合口狭窄，术中留置两侧输尿管导管支撑管以利于术后观察输尿管是否通畅。

术后三周左右拔除造口内的输尿管导管。

6.饮食护理：术后当天至肛门排气前禁食，拔除胃管后可少量饮水，肛门排气可进食少量流质，无腹胀后可进食软食，逐步过渡到易消化普通食物。

7.早期康复指导及并发症预防：详见泌尿外科围手术期护理常规的术后护理。

（三）并发症的预防及处理
1.下肢静脉血栓形成：患者卧床时间长，使血液瘀滞，血液凝固性增高，容易诱发深静脉血栓形成，卧床期间鼓励患者活动双下肢，做踝泵运动，指导家属定时进行双下肢按摩，根据患者情况使用助行架指导患者尽早下床活动，或遵医嘱给予适当抗凝剂治疗。

2.泌尿造口并发症的观察与护理
（1）造口缺血坏死：造口缺血坏死是术后早期最严重的并发症。

注意观察回肠造口乳头黏膜的颜色及有无回缩现象出现，正常颜色为与口腔黏膜的颜色一样的红色，柔软、光滑，一般为圆形，直径约2.0 ～ 2.５cm ，突出皮肤约2.0 ～3.0cm ，如出现造口回缩，黏膜颜色变灰暗并且有紫绀，可能是血液供应受阻碍，
立即检查造口是否受压，同时评估造口活力，避免或去除可能加重造口缺血坏死的因素，必要时可请专职专科造口护会诊，协助造口评估与并发症的处理，以更好促进造口的恢复。

（2）造口周围皮肤刺激性皮炎：更换造口底盘时注意观察造口周围皮肤有无因尿液外渗刺激引起的湿疹、溃疡或感染，可预防性使用造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏，指导正确的粘贴技术，避免频繁更换造口底盘，如有异常报告医生，必要时请皮肤科会诊。

（3）造口狭窄：注意观察造口大，如出现造口狭窄，轻度狭窄可指导患者用食指扩造口２次／d ，直到在造口插入食指第二节为止；重度狭窄需切开或切除造口周围瘢痕组织，重新缝合肠壁与皮肤边缘。

（4）造口周围皮肤尿酸结晶：造口周围皮肤尿酸结晶是泌尿造口独有的并发症。

注意观察造口及造口周围有无白色粉末结晶体黏附，一旦出现，立即报告医生并配合处理；指导患者多饮水，每日饮水量2000ml；应用有防逆流装置的造口袋，日间及时倾倒尿液，夜间床边接引流袋，防止尿液反流；多饮含维生素C丰富的饮料或多食酸性食物以酸化尿液。

（5）肠管脱垂：注意观察有无肠管脱出，指导患者避免增加腹压的因素，选择恰当尺寸的造口袋，正确粘贴，减少换袋次数。

出现肠管脱垂严重者需手术治疗。

（6）造口旁疝：注意观察造口周围有无出现凸起的包块。

指导患者避免增高腹压的因素，选用较软的底盘，佩戴合适的造口腹带，严重造口旁疝需手术治疗。

三、【健康教育】
1.指导多饮水，保持大便通畅，增加液体的摄入量，每天饮水2000 ml以上稀释尿液。

2.储尿袋内尿液１/２至２／３满时及时倾倒；睡前少喝水，可将造口袋方向改为侧引流，接上引流袋，既可保证患者的睡眠，又可预防尿液渗漏引起刺激性皮炎，还可防止底盘长时间浸泡在尿液中，延长造口袋的使用寿命。

3.当切口完全愈合后便可进行沐浴，选用中性肥皂，以淋浴为宜，若戴着造口袋淋浴，用防水胶布贴住造口袋的底盘四周。

4.活动：体力恢复后可参加工作，但不要提重物，以避免引起造口旁疝；适应佩戴造口袋生活后可以娱乐、旅游、运动，但要避免会发生碰撞的运动。

5.膀胱全切患者，终生随访，复查腹部B超、尿常规、肝肾功能及上尿路造影等。

参考文献：
1.樊莉,廖开森,赵桃月.膀胱癌患者膀胱全切回肠代膀胱术的围手术期护理[J].护理与康复,2017,16(10):1062-1064.
2.金黎,潘爱红.腹腔镜膀胱根治性切除回肠代膀胱术护理[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(48):81-82.
3.林铃铃,林美娇.腹腔镜全膀胱切除回肠代膀胱术对浸润性膀胱癌的围术期护理干预分析[J].中外医学研究,2018,16(25):70-71.。