低位坐骨神经加股神经阻滞在膝以下手术中的应用

低位坐骨神经加股神经阻滞在膝以下手术中的应用
王锦青山东省诸城中医医院262200
高瑛山东省诸城市人民医院262200
我院近年来开展了坐骨神经低位阻滞配合股神经阻滞用于膝及膝以下手术80例, 男50例,女30例,年龄6～92岁,ＡＳＡⅠ～Ⅳ级,手术病种有髌骨骨折、膝关节镜手术、跟键断裂、胫排骨开放性骨折、胫骨平台骨折、小腿皮肤撕脱伤、大隐静脉结扎抽剥术等，其中合并高血压10例,心律失常、心房纤颤2例,肺心病、肺气肿2例，陈旧性心肌梗塞1例，频发室性早搏3例,强直性脊椎炎2例,腰椎外伤及椎间盘突出4例,月经期2例，凝血机制障碍1例,曾实施过腰部硬膜外穿刺手术3例，取得了很好的效果，现举4例介绍如下：资料Ⅰ：男，6岁，G=20Kg,右足背皮肤大面积撕脱伤，趾骨骨折伴休克。

HR123次/分，BP80/52mmHg,病儿清醒合作。

资料Ⅱ：男，48岁，G=60Kg，外伤致右胫腓骨骨折、腰椎压缩性骨折、腰背部巨大血肿，右侧多发性肋骨骨折，急行右胫腓骨切开复位内固定术。

HR82次/分, BP120/60mmHg,术前饱胃。

资料Ⅲ：女，56岁，G=70Kg，外伤致左胫骨平台粉碎性骨折，病人脊椎强直性脊柱炎，腰椎、颈椎均不能弯曲，伴有下颌关节炎，张口困难，无法施行腰椎穿刺并估计气管插管十分困难。

资料Ⅳ：92岁高龄老人右踝关节骨折,合并房颤、高血压、糖尿病、老慢支肺部感染，HR172次/分, BP180/93mmHg，血糖24mmoL/L
急行踝关节外固定术。

解剖标志：
1、坐骨神经自梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨神经下降到大腿后面，在腘窝上端分叉成胫神经和腓总神经，胫神经沿腘窝中央下行，此处位置最为表浅。

坐骨神经主干发出分支，分布于大腿后面肌群及膝关节。

2、腘窝成菱形状，其上三角形由外侧的股二头肌和内侧的半腱肌和半膜肌所形成，坐骨神经主干即在三角形顶点下方分叉。

麻醉过程：
患者术前30 分钟根据情况肌注阿托品0.5 mg,鲁米那钠0.1g，入手术室后均开放静脉，面罩吸氧,监测ECG、HR、BP、SpO2，必要时检测血糖，血气分析等。

坐骨神经阻滞：
1、体位：病人取健侧卧位，患肢在上，膝关节屈曲120°，髋关节前屈，大腿肌肉放松，必要时可在患肢和健肢之间放一枕头，以减轻疼痛。

2、定位：操作者立背侧，先用左手拇指在腘窝中央处摸到一条索状物，纵行走向，若来回触动条状物，则病人诉说脚部有放射性异感，此即胫神经。

然后沿胫神经尽量上摸，直到腘窝顶部股二头肌与半锏肌之间触摸不清楚时，即在稍下方作一标志。

3、注药：用左拇指在标志点处用力向下按压，触到条状物即坐骨神经，即将其滑动于指甲侧，用连接20mL注射器的5号针进行穿
刺，如有小腿放射性异感即可注入药液，其中85%以上病人小腿有剧烈震颤。

抽吸无血液,即可根据体重注射0.894%甲磺酸罗哌卡因注射液5~20ml（成人20mL）。

股神经阻滞：坐骨神经阻滞后取平仰卧位，操作者站于患侧，用左手食指、中指在腹股沟韧带下方摸到股动脉搏动，将食指、中指轻轻向下按压，并将股动脉按压在食指、中指之间固定不动，按压力度以感觉股动脉博动感最强为合适，然后紧靠食指外侧边缘穿刺，用连接10mL注射器的5号针先垂直进针，根据病人胖瘦程度进针1-1.5cm,并慢慢稍稍转向股动脉且内下方穿刺（此法有食指感觉股动脉位置并能感觉针头的角度，不会穿到股动脉），并询问病人有无触电感觉，如有则回抽无血后注入上述药液0.447%10mL。

结果：
上述病人阻滞10分钟后，测试麻醉平面在膝关节以上8cm,，以下则完全麻木无痛。

病人大腿能够抬起，小腿无力抬起而下垂。

术中心率、血压稳定，手术时间1-4小时，麻醉效果满意。

但有些病人有不同程度的止血带反应，可给予氟哌合剂或丙泊酚镇静。

在80例坐骨神经阻滞中，除1例因过度肥胖定位失败，1例因精神过度紧张难以配合外，其余78例均阻滞完善。

讨论：
1、此种阻滞方法具有简单、安全、效果确切的优点，仅麻醉患者单侧肢体,对患者全身影响小,术后镇痛时间长等优点，特别适合不宜作椎管内麻醉（特别是强制性脊柱炎）和具有全麻禁忌症或无需全麻的
病人的膝关节及以下手术。

2、传统的高位坐骨神经阻滞因臀大肌肌肉丰富而定位复杂，操作难度大，失败率极高，而此种低位坐骨神经阻滞则定位简单、易于触摸、穿刺成功率高，对于小腿手术而言更具优点。

3、传统的股神经穿刺不找异感，而是根据穿刺针头随股动脉的搏动而同步摆动就确定股神经的穿刺位置，并不可靠。

因为股动脉的搏动力量比较强大，针尖离股动脉较远时也会有摆动现象，依此阻滞效果不明显，在现实中此法就像根据腋动脉博动法来阻滞腋路臂丛神经一样，往往阻滞不全。

而本人所介绍方法具有定位准确，穿刺准确率高，麻醉效果满意，不易穿到股动脉的优点。