喉癌合并糖尿病23例围术期护理

喉癌合并糖尿病23例围术期护理
刘文玲
【摘要】喉癌是耳鼻咽喉科常见恶性肿瘤，目前随着生活水平的提高，喉癌患者常并发糖尿病，给手术造成不利影响。

2006年12月-2008年11月，我院对23例喉癌合并糖尿病患者给予精心的围手术期护理，取得了较好的效果，报告如下。

【期刊名称】《泰山医学院学报》
【年(卷),期】2009(030)006
【总页数】3页(P465-467)
【关键词】喉癌;糖尿病;围术期护理
【作者】刘文玲
【作者单位】泰山医学院附属泰安医院五官科,山东,泰安,271000
【正文语种】中文
【中图分类】R743
喉癌是耳鼻咽喉科常见恶性肿瘤，目前随着生活水平的提高，喉癌患者常并发糖尿病，给手术造成不利影响。

2006年12月～2008年11月，我院对23例喉癌合并糖尿病患者给予精心的围手术期护理，取得了较好的效果，报告如下。

1 临床资料
本组23例，其中男22例，女1例，年龄46～73岁之间，平均年龄61.4岁。

入院前明确诊断糖尿病者3例，均接受过正规治疗，余20例患者入院后辅助检查明
确诊断为糖尿病，其中1型1例，2型22例。

入院时空腹血糖值9.1～11.0 mmol/L 12例，11.0～15.0 mmol/L 8例，15.1～24.0 mmol/L 3例。

23例患
者病程3个月～1年2个月。

全喉切除6例，半喉切除17例。

手术方式：所有患者均在全麻下行气管切开下行垂直半喉切除或全喉切除加颈部淋巴结清扫术。

病理：鳞状细胞癌20例，腺癌2例，未分化癌1例。

手术前血糖平均控制在6.6～9.0 mmol/L，手术后控制在7.0～9.0 mmol/L[1]。

术后发生咽瘘2例，切口感染1例，并发症发生率13%，经换药及支持治疗治愈。

本组病人术后均常规鼻饲，约2周拔除鼻饲管，无1例呛咳，均能经口正常进食，发音功能于术后10～14 d即开始练习。

本组发声良好者17例，一般5例，差1例，发声成功率91%。

经积极治疗与护理，均康复出院。

2 围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理评估患者全身病变程度、呼吸循环的代偿能力，协助完善各项常规检查，积极降糖治疗。

对皮下注射胰岛素的患者，严格遵守餐前半小时给药，对空腹血糖13 mmol/L以上者，术前3 d改用静脉滴注胰岛素，定时检测血糖，使术前血糖控制在6.6～9.0 mmol/L。

指导患者进行有效咳排痰，练习深呼吸，学会
简单的手语。

对高龄及文盲患者准备卡通图片，以表达基本的疼痛、饥饿、咳嗽、呕吐等需求，有文化的患者利用写字板进行交流。

指导患者预防感冒，积极治疗呼吸道感染。

术前检查病人的口腔情况，治疗口腔感染性病灶及感染源如龋齿、口
腔溃疡等，术前3d每日用1︰5000的呋喃西林液或盐水漱口3～5次/d，术日晨插胃管、尿管，备负压引流器。

2.1.2 心理护理恐惧和焦虑是肿瘤患者普遍存在的心理。

加上害怕手术疼痛、出血，担心手术是否顺利以及并发症和后遗症等，这些刺激引起的恶劣情绪可以降低机体的免疫功能，从而影响机体康复。

针对患者的心理给予必要的心理支持，及时
解答患者的疑问，向患者及家属介绍手术有关事项、医生的技术水平和能力、手术成功病例，消除患者紧张恐惧心理，积极配合各项治疗护理。

2.2 术后护理
目的是恢复发音功能和吞咽功能，防止并发症，使手术达到预期效果。

2.2.1 床位安排选择距离护士站近的单人房间，抢救设备齐全。

创造一个安静、清洁、舒适的休养环境利于患者康复。

保持室内空气新鲜，光线适宜，温度22～
24 ℃，湿度在70%以上，室内通风3次/d，15～30 min/次，通风期间盖好衣被，避免对流风，以防感冒。

减少陪护，预防交叉感染。

2.2.2 体位护理全麻未清醒者应去枕平卧，患者清醒后可垫一枕，保持颈部前倾位15～30 ℃，此体位有利于引流，降低伤口的张力，促进伤口的愈合。

术后第1天半坐卧位，可床上增加翻身和叩背的次数，以促进痰液排出，可在床上活动四肢。

术后2～3 d可帮助下床活动，逐渐增加活动量，防止肺部感染、肺不张等并发症。

如行颈廓清术者应拔除引流管后再下床活动，以利于排痰和防止肢体静脉血栓形成。

向患者及家属解释术后早期活动可促进疾病恢复和避免并发症发生的重要性。

2.2.3 气管切开的护理保持呼吸道通畅是关键。

(1)术后常规使用心电监护仪持续
监护患者心率、血压、血氧饱和度情况，密切观察有无并发症发生，如皮下气肿、气胸、有无活动性出血及感染等并发症。

(2)吸痰时严格执行无菌技术操作，选择
适宜的痰导管，动作轻柔，减轻对气道的刺激。

观察患者有无呼吸困难，如出现憋气应立即给予吸痰、吸氧，如不缓解可拔除气管套管内管，立即报告主治医师。

内套管应4 h清洗、浸泡消毒1次。

分泌物多或黏稠，应增加清洗消毒次数。

一般
应先清洗再用3%双氧水浸泡消毒15～20 min，后用灭菌蒸馏水冲净甩干后放入。

术后当天以负压吸引器吸引为主，防止用力咳嗽引起切口出血、疼痛等。

吸痰前呼吸道注入2%利多卡因0.5～1 ml，起局部麻醉和镇静作用。

患者表现较为配合，
使吸痰彻底，减少了吸痰次数，减轻了患者痛苦，减轻了吸痰所致的低氧血症的程
度[2]。

吸痰时动作要轻柔，切勿上下抽吸过猛，每次抽吸时间不得超过15～20 s，必须做到有效吸痰，避免过多刺激引起患者呛咳。

术后第1天指导患者取半卧位，鼓励患者咳嗽，定时叩背，使附着在肺泡周围支气管壁的痰液松动，利于咳出。

(3)掌握气道滴液的规律：呼气时易将药液吹出，吸气时易引起呛咳，因此在呼吸末滴入效果最好，也可以嘱患者暂停呼吸而滴药，注意滴速不要过快。

湿化液的配制：0.9%NS 20 ml+α-糜蛋白酶4000 U。

(4)检查气管套管的位置是否正常，随时检
查调整套管系带松紧度，以伸一扁指为宜，过紧影响血运及呼吸，过松易脱管。

(5)观察敷料有无松脱及渗血，如有污染及时更换；渗血量少可压迫止血；渗血量大，应立即监测BP及观察面色变化，通知医生给予及时处理。

(6)检测空腹血糖情况，及时调整胰岛素用量。

2.2.4 引流管护理保持胃管、尿管通畅、固定；颈部引流管及胃肠减压器应始终保持负压状态，每日更换引流袋 1 次，准确记录引流液的量、颜色及性状的变化，
同时防止引流管松动脱出。

2.2.5 饮食护理喉癌病人大多术前存在营养不良，加之手术引起的高分解代谢，营养缺乏极易发生。

头颈肿瘤37.7%～59%术前存在不同程度的营养不良[3]，尤其
是晚期肿瘤病人术后给予足够的营养支持是促进伤口愈合、减少咽瘘的重要措施。

术后48 h葡萄糖注射液100～150 g/d，待急性应激期过后，增加葡萄糖注射液150～200 g/d[4]，禁食期间采取完全肠外营养(TPN)，将所有的营养素和适量短
效胰岛素一起均匀滴注。

注意充分补充白蛋白、氨基酸、维生素等，手术切口拆线应适当延期[5]。

术后第2天根据患者情况开始鼻饲高热流质，保证丰富营养及充
足水分的摄入，促进伤口的愈合，防止咽瘘的发生。

严格按照营养师的饮食处方配制营养餐，鼻饲的量和次数应据病人的病情和个体需要而定。

第1次鼻饲量应少，以免病人产生不适。

两次鼻饲的间隔时间一般日间为2～4 h，病人适应后可逐渐
增加鼻饲液的浓度与量，每次可达400 ml，每日不少于2000 ml，鼻饲前吸尽痰
液，加强无菌观念，防止食物污染，鼻饲前后用温开水冲洗管道，鼻饲管一般保留14 d。

鼻饲食物要清洁卫生，保持新鲜，进行滤过以免堵管。

鼻饲管可用细绳和
胶布固定于前鼻孔，以防脱出。

一般术后2周拔出胃管，拔管前2 d或3 d进行
试进食，无咽瘘及呛咳方可拔管。

对于体质条件较差者，术后可在鼻饲饮食的基础上，给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳，并维持电解质平衡。

2.2.6 口咽部的护理口咽部护理对术后预防切口感染和咽瘘发生及肺部并发症等有重要的意义。

除常规口腔护理每日2～3次外，应嘱病人尽量减少频繁的吞咽，有分泌物时，可用无菌吸痰管吸净。

2.2.7 发音及吞咽功能训练术后两周可进行语言训练，并开始行吞咽练习，为防误咽致呛咳、呼吸困难，应鼓励部分喉切除病人练习带管试进食，先选择糊状的半固体，嘱做吞咽动作时，头部尽可能前倾，以加大食物通过咽喉弧度，嘱患者头前倾深吸气并堵住套管外口后慢慢咽下。

然后做咳嗽清喉动作，将声门处的食物咳出反复训练直到进食时不发生误吸。

进食及饮水时应少量多次，防止误入气管引起呛咳或吸入性肺炎。

部分喉切除病人，鼓励早期锻炼发音并逐步适应术后发音状态；发音时应先发轻声，时间不宜太久，初期宜进行短时简单交谈，循序渐进地进行训练。

全喉切除病人在经口进食后开始练习食管发音，发音时嘱患者深吸一口气，用手堵住气管套管口利用食管储存一定的空气，借助胸内压力，将空气从食管内逼出，冲击食管上端或咽部黏膜而发音。

有条件的语言康复可选择用电子喉发音。

电子喉发音操作简单，短期训练即可使用。

术后恢复期可介绍病人去参加语言康复的各种训练班等。

2.2.8 加强心理护理喉癌患者术后暂时不能讲话，应多与有文化者用文字交谈；无文化者，可按术前教的哑语或图片交谈，并细致观察患者口型、手势表情，以了解其意，提供及时帮助。

终生带管患者由于自我形象的改变，会产生自卑心理，要了解患者的思想动态，让病人了解心理状态对疾病康复的影响，乐观向上的生活态度
对疾病康复的积极意义，解除病人的心理障碍，促进身心康复，全面提高病人术后的生活质量。

尽可能满足其合理要求，给予关照和支持，解除患者的残疾及孤独感，使其乐观面对。

2.2.9 出院指导①全喉术后病人需带管出院者，护士应教会病人及家属掌握对内
套管的清洗消毒浸泡法，并注意颈部气管吻合口处的清洁和护理。

②教会患者注射胰岛素、自测尿糖的方法。

口服降糖药需饭前半小时服用，指导病人建立良好的卫生生活习惯，忌烟酒、辛辣食品。

③定期随诊：出院后1个月、3个月、6个月、12个月回院复查，出现不适症状可电话随诊。

指导病人学会自我发现、触摸颈部
淋巴结有无肿大的方法。

④指导病人出院后放疗期间的注意事项；练习并掌握气管内套管更换切口敷料、吸痰、预防感染的方法；注意颈部吻合口用纱布或者口罩
式围布遮盖，防止异物进入气管。

3 讨论
围手术期针对患者具体情况给予细致、周到的术前、术后护理，是减少并发症、促进康复的重要保证。

患者由于伴发糖尿病，增加了喉癌术后感染风险，所以糖尿病的治疗与护理贯穿围手术期护理的始终。

良好的护患沟通、恰当的心理护理亦是减少和预防各种并发症的重要因素。

本组患者常规气管切开，做好气管切开护理，保持呼吸道通畅是术后护理的重点；同时做好管道护理，饮食护理，发音及吞咽功能训练以及出院指导等，促进了患者手术后顺利康复，减少了并发症的发生。

参考文献：
[1] 林雨冬, 王明元, 吴德柱,等.食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理[J].临床肿瘤
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[3] 杨春华, 孙玉霞, 陆平静. 癌术后病人的营养支持[J].中华护理杂
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[4] 谢新芳, 徐群, 宋建文. 68例胃癌合并2型糖尿病患者的围手术期护理[J]. 中华护理杂志,2007,42(3):236-238.
[5] 王化生, 姜兴涛, 王志纲, 等. 当代胸部外科实用手术学[M]. 济南:山东科学技术出版社, 2004:59.。