妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读

基金项目： 国家重点研发计划“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项（ 编号： 2016YFC1000400） 通讯作者： 吴 琳，E-mail： jadeitewl@ 163．com
·104·
实用妇产科杂志 2019 年 2 月第 35 卷第 2 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2019 Feb．Vol. 35，No. 2
实用妇产科杂志 2019 年 2 月第 35 卷第 2 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2019 Feb．Vol. 35，No. 2
·103·
Hale Waihona Puke 文章编号： 1003－6946（ 2019） 02－0103－03
妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读
陈 鹏，刘兴会，吴 琳
（ 四川大学华西第二医院产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）
中图分类号： Ｒ714. 255
文献标志码： B
妊娠期肝内胆汁淤积症（ intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP） 是一种妊娠特有疾病，以不明原因的 皮肤瘙痒、肝 功 能 异 常，但 产 后 迅 速 消 失 或 恢 复 正 常 为临床特点； 主要危害为早产、羊水胎粪污染、胎儿窘 迫、死胎、死产，进 而 使 围 产 儿 病 率 及 死 亡 率 增 加 等。 由于 ICP 的发病具有地区差异［1～7］，国外关于该病的 相关指南较少，国 际 上 尚 无 统 一 诊 治 意 见。我 国 是 ICP 的高发国家之一，关于 ICP 的研究相对较多，因 此，中华医学会妇产科学分会产 科 学 组 于 2011 年、 2015 年相 继 发 布 了 两 版 ICP 诊 疗 指 南［1，2］，对 我 国 ICP 诊 疗 的 规 范 做 出 了 重 要 的 指 导 作 用。 尤 其 是 2015 年发布的新版指南，针对第 1 版指南带来的一些 争议，结合大家对 ICP 诊疗方面新的认识，进行了重 新修订，为广 大 产 科 医 生 提 供 了 更 明 确 的 临 床 指 导。 然而，自新版指南发布至今，对于 ICP 的诊治，各级医 疗工作者仍存在较多疑惑，故本文通过复习相关文献 及多个指南，对 ICP 的诊治进行归纳。
妊娠期肝功能异常还是 ICP？ 1. 3. 3 症状 皮肤瘙痒多为 ICP 的首发症状，肝功 能异常可较晚出现。目前皮肤瘙痒和肝功能异常之 间的关系尚不清楚，故对于有其他原因无法解释的皮 肤瘙痒，而总 胆 汁 酸 水 平 正 常 或 转 氨 酶 水 平 正 常 者， 需每 1 ～ 2 周复查肝功能［6］。 1. 3. 4 确诊 严格来讲，孕期诊断的 ICP 都是疑诊， 需在产后进行“修复诊断”。皮肤瘙痒一般在分娩后 24 ～ 48 小时消退，肝功能在产后 4 ～ 6 周恢复正常，满 足以上两点才能最终确诊。若肝功能异常在产后 6 周仍持续存在，则需要排除潜在的肝脏疾病。 1. 4 ICP 严重程度的诊断 研究发现 ICP 患者的胆 汁酸升高程度与胎儿不良围产结局有关，重度 ICP 患 者发生新生 儿 不 良 结 局 如 早 产、羊 水 胎 粪 污 染、新 生 儿窒息、死胎等风险增加［4］。因此，有必要对 ICP 进 行分度，从而 便 于 指 导 临 床 监 护、选 择 恰 当 的 分 娩 时 机和方式。但是关于如何进行轻、重度 ICP 的判断， 目前国际上尚没有统一的标准。2015 年新版指南结 合国内外现有临床研究，就 ICP 分度提出以下建议： ①血清 总 胆 汁 酸 水 平： 10 ～ 39 μmol / L 为 轻 度，≥ 40 μmol / L 为重度； ②瘙痒严重程度： 瘙痒严重，需考 虑为重度； ③伴有其他情况： 如多胎妊娠、妊娠期高血 压疾病、复发性 ICP、既往因 ICP 致围产儿死亡等，需 考虑为 重 度； ④ 发 病 时 间： 早 发 型 ICP 应 归 入 重 度 ICP 。
在 ICP 高发地区，产前检查时定期筛查肝功能和 血清总胆汁 酸 水 平，有 利 于 早 期 发 现、早 期 诊 断 和 早
期治疗 ICP，减少重度 ICP 的发生，降低新生儿不良结 局的比例。 1. 2 诊断要点 新版指南指出，ICP 的诊断要点包 括： ①出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒； ②空腹血 总胆汁酸≥10 μmol / L； ③胆汁酸水平正常，但有其他 原因无法解释的肝功能异常［主要是血清丙氨酸转氨 酶（ ALT） 和门冬氨酸转氨酶（ AST） 轻、中度升高，可伴 有谷氨酰转肽酶（ GGT） 和胆红素水平升高］，也可诊 断为 ICP； ④皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。 1. 3 诊断要点的补充说明 新版指南提出的诊断要 点较前更加简洁，但仍然需要重视以下几点。 1. 3. 1 鉴别诊断 ICP 的诊断一定为排他性诊断［2］， 需要排除一切可能导致妊娠期皮肤瘙痒和肝功能受 损的原因。2011 年英国皇家妇产科协会 （ ＲCOG） 发 布的 ICP 指南（ 以下简称英国版指南） ［3］中指出： 应该 将 ICP 患者因瘙痒抓挠皮肤出现的抓痕与湿疹、妊娠 特异性皮疹、痒 疹、瘙 痒 性 毛 囊 炎 等 相 鉴 别。 筛 查 引 起肝功能异常的原因，应该包括检测病毒性肝炎（ 甲、 乙、丙、戊型肝炎） 、病毒感染 （ 巨细胞病毒、EB 病毒 等） 、肝胆系统基础疾病（ 胆囊结石等） 、自身免疫性肝 炎（ 如慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等） ，并 且排除药物性肝损害、子痫前期（ HELLP 综合征） 和 妊娠期急性脂肪肝等在妊娠期可能引起肝功能异常 的疾病。 1. 3. 2 诊断条件 空腹血清总胆汁酸水平≥10 μmol / L 即可诊断 ICP，但新版指南指出总胆汁酸水平的升高 并非诊断 ICP 的必需条件。即使总胆汁酸正常，若有 其他原因无法解释的肝功能异常（ ALT、AST 轻－中度 升高，可 伴 有 GGT 和 胆 红 素 水 平 升 高） ，仍 需 考 虑 ICP。关于这一点，我们认为仍存在如下争议： 妊娠期 引起肝功能异常的原因很多，目前有些原因在临床上 还无法通过前面提到的简单的实验室检查得到确认， 因此，把所有不明原因引起的肝功能异常都归为 ICP， 是否会导致误诊？ 例如，临床上遇到的单纯 ALT、AST 轻－中度升高（ 为正常水平的 2 ～ 10 倍） ，不伴有皮肤 瘙痒和总胆汁酸、GGT、胆红素水平升高者，应该诊断
1 ICP 的诊断 1. 1 妊娠期筛查 2015 年版指南（ 以下简称新版指 南） 特别提出了 ICP 高发地区和非高发地区在妊娠期 筛查的不同方法。在非 ICP 高发地区，当孕妇出现皮 肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高的情况，应该测 定血清胆汁酸水平。在 ICP 高发地区，对 ICP 的筛查 应该加强，具体推荐以下几点： ①每一次产前检查都 应该常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者应立即测定并 动态监测血清胆汁酸水平； ②有 ICP 高危因素者（ 如 有慢性肝胆基础疾病者包括丙型肝炎、胆囊结石或胆 囊炎、口服避孕药史，有 ICP 家族史或既往有 ICP 病 史、双胎 孕 妇 以 及 人 工 授 精 者 妊 娠 的 孕 妇 等） 在 孕 28 ～ 30 周应测定血清总胆汁酸水平和肝酶水平，测定 结果正常者 3 ～ 4 周后复查。如果存在无法解释的肝 功能异常，即使总胆汁酸水平正常也应每 1 ～ 2 周复查 1 次； ③无瘙痒症状及非 ICP 高危孕妇，在孕 32 ～ 34 周常规测定肝功能及总胆汁酸水平。