泉州市光前医院宣贯材料(2)辐射事故经验反馈(放射源)

王某受照后第7天， 右侧大腿
事故处理
经警方调查，天津宏迪检测公司4名工作人员在放射源操作和保管过
程中违反相关规定，导致放射源铱-192丢失，依据《刑法》第136条
规定，将涉嫌危险物品肇事的4名相关责任人采取刑事拘留强制措 施。 2014年6月，天津市环境保护局根据《放射性同位素与射线装臵安全 和防护条例》（国务院第449号令）第六十一条规定，向该公司下达
射性废物库，未造成人员的辐射伤害。
丢失的放射源铯-137为Ⅴ类放射源，福建省环保厅将此事故定性 为一般事故级别。
事故经过
该公司因系统改造，将使用的l0 枚Ⅴ类Cs-137 放射源报废并存放在该公 司专门的放射源暂存场所内。该放射源暂存场所建设时安有摄像及红外报 警装臵，后因系统改造，摄像红外报警监控装臵被拆除。该公司为此安排 了9 名职工专门负责对暂存库进行不间断的监护。6月6 日，由于白班值班 监护人员责任心不强，8 点30 分左右发现有人进入放射源暂存场所时，未 进行盘问核实，直到15点47分接班人员发现放射源被盗后才向公司保卫部 门报告。
案例四：黑龙江省某医院核医学科工作人员受超剂量照射
事故
2010年,黑龙江省环保部门在监督检查中发现，黑龙江省某医院 PET/CT中心1名药剂师一季度个人累计剂量当量为234.19mSv， 二季度为48.2mSv,四季度为191.08mSv；1名物理师一季度个人
累计剂量当量为68.62mSv。
事故过程
（1）5月8日晚19点，公司发现探伤机内无放射源。
（2）5月8日晚23点，公司向南京市公安局报案。
（3）5月9日凌晨1点，公司向南京市环保局报案。 （4）接报后，南京市环保局立即启动应急预案，向江苏省环保厅 和南京市政府报告。 （ 5 ）5 月9 日凌晨2 点，由江苏省核安全局、南京市环保局、市公 安局、市卫生局组成工作组赶到现场调查。
指Ⅰ类、Ⅱ类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射 线装臵失控导致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10 人）急性重度放射病、局部器官残疾。
指Ⅲ类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装臵 失控导致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官残疾。 指Ⅳ类、Ⅴ类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射 线装臵失控导致人员受到超过年剂量限值的照射。
地承担监管职责的环保部门应进行现场检查，核实相关信息，督促企业
做好辐射安全工作，消除安全隐患。
案例二：福建三钢闽光股份有限公司放射源被盗事故
2010年6月,该公司因系统改造，将使用的10枚Ⅴ类Cs－137放射源
报废并存放在公司专门的放射源暂存场所内，6 月6 日发现其中9
枚放射源被盗，经众多部门的共同努力，花费了大量的人力、物 力和财力，3个月后才成功找回全部9枚放射源并送贮至福建省放
经验教训
（1）放射性同位素使用单位应加强对员工的辐射安全培训，普及安全
法规和安全防护知识，强化法规意识和安全责任意识。
（2）探伤工作人员应严格按照法规及相关安全和防护标准的要求，遵
守操作规程，探伤作业前划定控制区、监督区，设臵警示标志，探伤
作业时应安排专人看管和巡查，防止无关人员进入工作区域。 （3）需要开展探伤作业的单位，应提供适合作业的工作场所，配合探 伤企业做好工作人员和公众的安全和防护工作。
事故处理
根据现场调查取证、医学鉴定结果，衢州市环保局认定浙安公司为
事故的主要责任方，承担受照人员检查、诊疗费用和经济赔偿。江山
市环保局依法对浙安公司进行了行政处罚。
事故原因
探伤作业人员违反操作规程和相关安全标准的要求，未划定安全
工作区域并设臵警示标志，未对作业区清场，也未安排人员巡查，是 造成事故的直接原因。
（2）放射源使用、管理等过程应制定明确的管理制度和措施，在进行
放射源出入库等操作时，必须按照要求核实工作任务单并按程序进行 出入登记。 （3）放射源使用、管理人员应提高责任意识和安全意识，时刻保持质 疑的工作态度和严谨的工作方法。
案例三：浙江衢州浙安金属检测有限公司人员受超剂量照
射事故
2006 年1 月，浙江省衢州市浙江江山化工股份有限公司（以下简称 “江山公司”）进行大修，衢州浙安金属检测有限公司（以下简称 “浙安公司”）和衢州煤矿机械总厂（以下简称“机械厂”）参加
经查放射源暂存场所内有9 枚放射源被盗。该公司于16时48分向三明市
环保局、三明市公安局报告，并组织人员开展查找工作。环保部门立即赶 赴事故现场协助调查处理。经各方努力，成功找回9 枚被盗放射源并送贮
至省放射性废物库。
事故原因
（1）工作人员责任心不强 公司虽然安排了 9 名职工专门负责对暂存库进行不间断监护， 但发现有人擅自进入放射源贮存场所时，未认真核实并及时汇报
黑龙江省环保厅将此事故定性为一般事故级别。
辐射事故特点
辐射事故具有突发性、难以感知性、难以。
（1）从时间节点上看，事故多发生在企业兼、停、并、转时期，或者生产线改造、 拆除、维修阶段，放射源拆除后未及时送贮又没有妥善保管。 （2）从单位类型上看，发生的放射源丢失、被盗辐射事故多为小型密封放射源使 用单位，使用在料位计、密度计、厚度计等小型设备，其特点是可移动、易拆卸 、固有安全性差，放射源多属Ⅳ类或Ⅴ类。放射性同位素失控事故主要为放射源
落井事故。
（3）关注移动探伤源使用的重点单位，特别是核电厂、石化工业园区等移动探伤 放射源集中的区域。
辐射事故类型
放射性同位素丢失、被盗、失控 放射性污染
人员受超剂量照射
辐射事故分级
辐射事故级别 事故后果
特 别 重 大 辐 射 指Ⅰ类、Ⅱ类放射源丢失、被盗、失控造成大范围严重辐射污染 后果，或者放射性同位素和射线装臵失控导致3人以上（含3人） 事故 急性死亡。 重大辐射事故 较大辐射事故 一般辐射事故
（3 ）该公司辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合法规标准要
求，管理松懈，未按法规要求对从业人员进行必要的辐射安全与防护培 训，未对探伤设备进行定期的维修维护，未落实现场探伤作业的安全管 理要求。
经验教训
（1）核技术利用单位牢记辐射安全主体责任，将辐射安全提升到决定企业 生死存亡的高度来认识，完善辐射安全管理规章制度和操作规程，及时履 行环保手续，加强企业自身的辐射安全管理，强化辐射工作人员的法律法 规学习，培植单位的核安全文化，防止事故发生。 （2）γ射线移动探伤装臵使用单位应加强从业人员管理，严格按照法规要 求做好人员培训工作，严禁无证人员操作探伤装臵。 （3）γ射线移动探伤作业时应在作业现场边界外公众可达地点放臵安全信 息公示牌，配备现场安全员，做好作业场所区域的划分与控制、人员清场 确认、场所辐射剂量水平监测等安全相关工作，并落实探伤装臵的出入库 辐射监测和登记。
（2）放射源安全保卫措施不到位
放射源暂存场所建设时安装有摄像及红外报警装臵，后因系统 改造，摄像及红外报警装臵被拆除。
经验教训
（1）管理层应及时将核安全文化传导至执行层。管理层有一定安全责
任意识，安排9人三班倒24小时对放射源进行监视，但未落实核安全
文化要求中的管理层责任：如明确职责人和具体分工、明确具体管理 制度和措施、对人员进行责任意识和管理要求培训教育等。
辐射事故经验反馈
福建省环保厅 2015年1月
目
录
一、基本情况
二、案例分析 三、应急处置 四、辐射事故应急预案编制
一、基本情况
全国共有核技术利用单位约6万家，在用放射源11万枚，射线 装臵近20万台，各类废旧放射源近12万枚。 根据《核安全与放射性污染防治“十二五”规划及2020年远 景目标》，在“十二五”期间，放射源辐射事故年发生率低于 每万枚2起。 2013年全国共发生放射源辐射事故8起，年事故发生率低于万 分之一。
（4）从事γ射线移动探伤的企业应定期对探伤机进行检修与维护，禁
止探伤设备带病使用。
（5）监管部门应强化对γ射线移动探伤装臵生产、销售、使用单位的监
督管理，加大监督检查力度，及时处理公众举报，对违规操作零容忍，
对弄虚作假零容忍，对违法行为从严查处；应强化对γ射线移动探伤异 地使用备案的管理，在γ射线移动探伤异地首次作业时，作业现场所在
事故。2004-2013年期间，我国放射源事故平均发生率约为每年2.2起/ 万枚，比20世纪90年代的6.2起/万枚，下降了约65%。
2004-2013 年辐射事故年度分布
按照事故性质，辐射事故可分为放射源丢失、被盗、失控，人员受超 剂量照射，放射性污染三个类型。2004-2013年放射源丢失、被盗、失 控但未造成人员超剂量照射或放射性污染的事故，共227起，占事故总 数的93%；由于放射性同位素或射线装臵失控造成人员受超剂量照射的 事故有8起，占事故总数的3.3%；放射源的密封性被破坏后造成放射性 污染的事故9起，占事故总数的3.7%。
（ 6 ） 5 月 10 日上午 10 点半，放射源被确定 在一片杂草水塘间，锁定位臵为2平方米范 围内。 （7）5月10日下午6点，放射源找到并安全 处臵。
事故后果
在放射源失控期间，其周边附近约有80多人活动，共有100余人接受 了医学检查。其中，受照剂量最大者为捡拾源辫子的王某，右侧大腿 皮肤放射性烧伤明显，局部溃烂，生物剂量测量结果显示，王某全身 有效剂量约为1.3Gy左右。其次为王某的妻子，估算的受照剂量约为 270mGy左右，没有明显的临床症状；其余受照人员的剂量均小于 40mGy，未造成临床上的放射性损伤。
2004-2013年期间，我国共发生各类辐射事故244起，平均每年24.4
起，同1988-1998年平均每年30起相比，下降了约19%。244起事故中
，有1 起与核医学科非密封放射性同位素应用（放药制备）有关，1 起 为X 射线探伤机失控引起的人员受超剂量照射事故，其余都发生在放
射源应用领域，可以看出我国近十年来发生的辐射事故主要是放射源
了行政处罚决定书，对该公司处人民币20万元罚款，并吊销辐射安全
许可证。
事故原因
（1）该公司安全文化缺失，违法雇用无资质人员从事探伤作业，作业人员
不具备专业技能，又缺乏安全防护知识，违规操作，导致事故发生。
（2 ）该公司管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤作业期间现场负责 人员擅离职守，脱离工作岗位，在接到现场作业人员的报告后，又违反 运营规程，要求将探伤设备带回宿舍维修，致使放射源失控，导致人员 受照。
大修。1 月20 日11 时至13 时，浙安公司在江山公司有机胺厂的电
炉房内使用射线装臵（型号XXQ-2505）进行管道焊缝探伤拍片， 由于事先未通知，也未采取相应的警示等措施，致使在附近参加大 修的5 名机械厂员工受到误照射。
事故发生后，以上3 家单位均没有向当地环保部门报告，后因赔偿 问题没有达成一致，机械厂员工童某某于2 月17 日下午4 时向衢州 市环保局反映此事。接报后，衢州市环保局联合江山市环保局先后 到现场进行调查取证，组织各相关单位对事故进行协调处理。5 名 受照人员到指定医院进行了放射工作人员职业健康检查，浙江省职 业病诊断鉴定委员会鉴定报告的结论表明：5 名受照人员有“眼晶 体密度增高和白细胞总数曾一过性降低到正常以下”的损伤。
我省监管情况
全省有核技术利用单位1640家，其中放射源使用单位340家，共 使用放射源1998枚，射线装臵2837台。
Ⅰ类源 Ⅱ类源 Ⅲ类源 Ⅳ类源 Ⅴ类源 285枚 212枚 89 枚 555枚 857枚
2004-2013 年期间，我省共发生辐射安全事故8起。 2010年6月至今，我省虽未发生辐射事故，但我省放射源、射线装臵 使用数量逐年增加，使用单位点多面广，仍不能掉以轻心。
二、案例分析
案例一：南京探伤源丢失事故
2014年5月天津宏迪工程检测发展有限公司在南京市开展探伤作
业期间，丢失一枚铱-192的Ⅱ类放射源，致使他人受到超剂量辐
射照射，引发急性放射病。环保部门经过一天多全力搜寻，成功
锁定丢失放射源并妥善收贮。 丢失的放射源处于裸露状态，铱-192又属于Ⅱ类放射源，即高危 险源，环保部将此事故定性为重大事故级别。