工伤保险申请书范本

尊敬的工伤保险管理部门：
您好！我是某某公司的职工，因在工作中不幸发生意外，导致身体受伤。

根据我国《工伤保险条例》的规定，我现向您申请工伤认定，并希望能够得到相应的工伤保险待遇。

现将具体情况说明如下：
一、事故经过
2021年某月某日，我在公司车间进行正常工作时，不慎被机器设备意外压伤，导致右腿骨折。

事故发生后，我立即被送往附近医院进行紧急治疗。

二、治疗情况
经过医生的诊断，我右腿骨折需要进行手术治疗，目前病情已经得到控制，但仍然需要继续住院观察和治疗。

在此期间，我共花费医疗费用共计人民币XXX元。

三、申请原因
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，应当认定为工伤。

因此，我特此向您申请工伤认定，并希望能够得到相应的工伤保险待遇。

四、待遇请求
根据《工伤保险条例》第三十条的规定，我应当在签订服务协议的医疗机构就医。

由于我目前仍在住院治疗，请求管理部门能够协调医院为我提供更好的治疗条件。

同时，根据《工伤保险条例》的规定，我希望能够得到以下待遇：
1. 医疗费用报销：包括住院费用、手术费用、药物费用等，共计人民币XXX元。

2. 工伤津贴：根据我国《工伤保险条例》的规定，请求管理部门能够按照我的工资标准支付工伤津贴。

3. 伤残待遇：如果经过劳动能力鉴定达到伤残等级，我希望能够得到相应的伤残待遇。

五、承诺声明
我承诺所提供的信息真实可靠，如有任何虚假陈述，我愿意承担相应的法律责任。

敬请工伤保险管理部门对我的申请予以审批，并希望能够得到及时的帮助和支持。

在此，我再次表示衷心的感谢！
此致
敬礼！
申请人：（签名）年月日。