包皮环切术知情同意书
隐睾复位包皮手术同意书A4打印
病历号：12001401房：5床号：15床
目前诊断：右（R）侧隐睾，包茎
执行手术名称：右（R）侧隐睾复位术，包皮环切术
风险告知
鉴于患者所患疾病需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段存在一定的治疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术在术中或术后可能发生的意外情况和并发症。包括（但不限于）：
患者签字：签字日期：年月日
家属签字：与患者关系：签字日期：年月日
医师签名：年月日
注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写“我做以上声明”字样并签字；2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字
9.水电解质紊乱，多脏器功能损害（心脑肺肝肾），功能障碍
10.其他并发症：如追积性肺炎，尿路感染，血栓形成
11.其他意外的可能，
12.包皮环切术后水肿，感染，疼痛等
手术操作志愿申请及授权委托声明
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我只愿选择此项手术（操作）治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托我医院为我施行此项手术（操作）。
1.麻醉意外
2.术中发现其他病变相应处理
3.术中粘连所致周围脏器损伤：失血性休克，输血的并发症
4.术中粘连所致输精管，精索，睾丸的损伤的可能
5.长期隐睾影响生育功能术，术后睾丸无功能，后期行切除的可能
6.术中复位不成功，二期复位的可能；术后复发，再次手术的可能
7.术后切口感染，延迟愈合的可能
8.术中术后心脑血管意外，应激性溃疡，胰腺炎的可能
包皮环切术知情同意书
包皮环切术知情同意书
患者姓名___________性别____年龄___
术前诊断_____________
手术方式___________________________________
麻醉方式:
根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症，现告知如下：
1、麻醉意外，危及生命
2、术后切口出血，感染
3、术后切口水肿，血肿
4、术后因解剖位置及关系变异，需变更术式
5、术后切口感染，延期愈合
6、术后有阴茎变形可能。
7、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒，吃辛辣食物，不得
洗澡，一月内禁房事。
以上可能出现的意外，及手术风险已告知患者和家属，患者和家属对以上情况表示理解，已知上述可能发生的各项风险，并同意手术在本记录单签字为证
患者/家属签字：____________ ______年______月______日
手术医生签字：____________ ______年______月______日。
(完整版)包皮包茎环切术知情同意书
手术知情同意书患者姓名________ 性别_____年龄_____ 于______年_____月___日在我院初步诊断为：___________________拟行_____________________________手术1包皮包茎2阴茎延长术3降敏术4襄肿5阴茎矫正术6尿道下裂术7鞘膜积液术8精索静脉曲张术医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术，方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可能出现以下情况.我同意医生手术1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：4、心、脑血管意外，危及生命5、出血、6、损伤周围脏器(阴茎、神经等)7、术中情况改变术式，如包皮系带成形术、包皮龟头松解术8、术后出血，有再次手术止血可能9、感染，伤口愈合不良10、术后根据愈合情况、瘢痕形成情况，可能需再次行成形手术11、尿道外口狭窄可能12、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡13、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素1、我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险2、一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施3、能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整5、我理解我的手术需要多位医生共同进行6、我并未得到手术百分之百成功的许诺7、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
男科手术同意书
手术知情同意书姓名：___ ___性别：年龄：__ __ 婚否：___ 科室：___ 身份证号：住址：术前诊断电话： __ 经医患双方协商同意，现将手术中可能出现的问题向病人及家属说明。
我们将严格执行手术操作程序的规程，竭尽全力减轻患者痛苦及负担。
一、术中麻醉过敏、药物过敏反应或过敏性休克危及生命的；二、术中出血严重甚至危及生命的；三、术中因解剖位置及关系变异需变更手术方式的；四、伤口创伤感染或化脓、水肿、血肿等，至伤口延期愈合；五、术后患处功能不同程度的出现不良或障碍的；六、术后伤口组织出现瘢痕或其它并发症的；以上情况将有可能出现，但对手术的必要性及可能出现的各种情况已告知患者，如患者同意下列手术及价格后，应由患者签字约定承担本次手术等各种费用。
拟定手术：拟定手术费用：①①②②③③④④⑤⑤共计费用：患者签字：手术者签字：家属签字：年月日年月日备注：术后有关注意事项说明书已告知患者并给患者留存，患者签字：术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。
3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。
4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒、不得洗澡，一个月内禁房事。
5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。
6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。
7、如应用非吸收丝线缝合应在术后一周左右回医院拆线。
8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。
9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份签字生效。
术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
包皮环切手术同意书
凤庆县中医院
手术同意书
术前诊断：包茎并包皮发炎感染
拟定手术方式：包皮环切术拟定麻醉方式：局麻
拟定手术日期： 2015-03-04 手术医师：张宗明、乐松
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
麻醉并发症（心率失常，过敏、休克等，危及患者生命，麻醉后水肿等情况）；
术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；
术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；
伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；
尿路感染及肾衰；切口感染。
裂开，愈合延迟或是不愈合，术后影响外观，疼痛等，术后尿道
多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血；
其他（一些不可预知的手术并发症）；
经医务人员的告知后，现已完全理解，其中第 1-1条款对患者适用，经慎重考虑，我决定同意做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（附有效证件复印件/授权文件）
主治医师或值班医师签名：乐松日期： 2015-03-04
科主任或上级医师签名：王丽萍日期： 2015-03-04。
包皮环切术知情同意书模板
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
7)感染，伤口愈合不良；
8)术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9)尿道外口狭窄可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存包皮环切术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
医生签名签名日期年月日
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。
知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。
2. 手术内容：本次手术将进行_____________。
3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。
4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。
7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。
我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。
__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。
手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题，包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。
手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。
手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。
手术可能包括以下步骤之一或多个：1. 麻醉：手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉，以确保全程无痛或减轻疼痛。
2. 切口：医生将在适当的位置进行必要的切口，以获得对受影响区域的访问。
3. 病变处理：医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。
4. 修复和重建：在某些情况下，医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。
5. 封闭切口：手术完成后，医生将会恢复切口并进行必要的缝合。
术后护理手术完成后，您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。
医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。
术后护理可能包括：1. 切口护理：如有必要，您需要定期进行切口护理和更换敷料。
2. 饮食调整：术后，医生可能会对您的饮食进行一定的调整。
3. 病情监测：医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。
4. 活动限制：根据手术的性质，医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。
术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。
以下是一些可能的风险和并发症：1. 出血或血栓形成：手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。
2. 感染：手术后可能会有感染的风险。
3. 麻醉相关风险：麻醉过程可能会带来特定的风险。
4. 切口问题：手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。
请注意，以上只是可能的风险和并发症之一，具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。
同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后，作为患者，您需明确以下声明：1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理，并已向医生提问并得到了满意的解答。
切除术前知情同意书
切除术前知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行切除术前，我们希望您能充分了解手术的相关信
息并做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在确保充分理解的
前提下，在同意栏处签字确认。
手术名称：切除术
手术目的：本手术的目的是为了治疗您所患的疾病，并改善您
的健康状况。
手术过程：在手术中，医生将根据病情需要，对相关组织或器
官进行切除或修复。
手术过程可能会涉及麻醉、切口、缝合等步骤。
手术风险：任何手术都存在一定的风险，可能包括但不限于出血、感染、伤口裂开、疤痕形成、麻醉相关问题、手术失败等。
我
们将尽最大努力降低这些风险的发生，但无法完全避免。
术后恢复：术后您可能需要一段时间来恢复健康。
我们将提供必要的术后护理和指导，以促进您的康复过程。
备选方案：在确定手术前，我们已与您进行了详细讨论，并解释了其他可能的治疗方案。
您已确认了您的选择，选择接受切除术作为最佳治疗方案。
补充说明：本知情同意书并不包含所有可能的信息，但我们将尽最大努力向您提供所有必要的信息以帮助您做出明智的决策。
我已经阅读并理解了上述内容，并同意接受切除术。
患者姓名：_______________
患者签字：_______________
日期：__________________
医生姓名：_______________
医生签字：_______________ 日期：__________________。
(完整版)包皮包茎环切术知情同意书
(完整版)包皮包茎环切术知情同意书 1 / 1手术知情赞同书 患者姓名 ________ 性别 _____年纪 _____ 于______ 年 月 ___ 日在我院_____ 拟行 _____________________________ 手术初步诊疗为： ___________________1 包皮包茎2 阴茎延伸术3 降敏术4 襄肿5 阴茎改正术6 尿道下裂术7 鞘膜积液术8 精索静脉曲张术医生见告我以下可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术，方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可能出现以下状况 .我赞同医新手术1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：4、心、脑血管 不测，危及生命5、出血、6、损害四周脏器 (阴茎、神经等 )7、术中状况改变术式，如包皮系带成形术、 包皮龟头松解术8、术后出血，有再次手术止血可能9、感染，伤口愈合不良 10、术后依据愈合状况、 瘢痕形成状况， 可能需再次行成形手术 11、尿道外口狭小可能 12、我理解假如我患有高血压、 心脏病、 糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术 后出现有关的病情加重或心、脑血管不测，甚至死亡13、我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱， 可能影响手术成效特别风险或主要高危要素1、我理解依据我个人的病情，除上述风险之外，还可能出现以下特别并发症或风险2、一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措3、能存在的其余治疗方法而且向我解答了对于此次手术的有关问题4、我赞同在手术中医生能够依据我的病情对预约的手术方式作出调整5、我理解我的手术需要多位医生共同进行6、我并未得得手术百分之百成功的承诺7、我已照实向医生见告我的全部病情，若有隐瞒，全部结果自负医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。
最新包皮手术医院写协议书范文
最新包皮手术医院写协议书范文甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________联系电话：____________________________鉴于甲方因健康需要，拟接受乙方提供的包皮环切术医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供包皮环切术医疗服务。
1.2 乙方应根据甲方的健康状况和医疗需求，提供专业的医疗咨询和手术方案。
第二条服务标准2.1 乙方应保证所提供的医疗服务符合国家卫生部门规定的标准和要求。
2.2 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行，并在手术前向甲方充分说明手术风险、可能的并发症及术后恢复情况。
第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解手术的具体内容、手术风险及术后恢复情况。
3.2 甲方应如实提供个人健康信息，配合乙方进行必要的术前检查。
3.3 甲方应按照乙方的要求，按时支付医疗服务费用。
第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况调整手术方案。
4.2 乙方应保证手术环境的清洁卫生，提供必要的术后护理和指导。
4.3 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息保密。
第五条费用及支付5.1 甲方应支付的医疗服务费用为人民币（大写）：____________________元。
5.2 甲方应在手术前支付上述费用，乙方在收到费用后应向甲方开具正规发票。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付费用的10%。
6.2 如乙方未按约定提供服务，应向甲方支付违约金，违约金为已支付费用的10%。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 如协商不成，双方同意提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
包皮手术医院写协议书范本
包皮手术医院写协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构进行包皮手术，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条手术目的甲方因个人健康需要，决定在乙方医疗机构进行包皮手术。
第二条手术内容1. 手术名称：包皮环切术。
2. 手术方法：采用局部麻醉，由乙方指定的具有相应资质的医生进行手术。
3. 手术时间：根据乙方医疗机构的安排，手术预定于____年____月____日进行。
第三条手术费用1. 手术费用总计为人民币（大写）：______________________。
2. 甲方应在手术前一次性支付上述费用。
第四条术前准备1. 甲方应于手术前____天进行必要的体检，并提供体检报告。
2. 乙方应根据甲方的体检报告，对甲方进行术前评估，并告知甲方手术可能存在的风险及并发症。
第五条术后服务1. 乙方应为甲方提供术后必要的医疗护理服务。
2. 乙方应向甲方提供术后恢复指导，并在必要时提供复诊服务。
第六条甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、可能的风险及并发症。
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括但不限于过敏史、既往病史等。
3. 甲方应按照乙方的指导，做好术前准备及术后护理。
第七条乙方权利与义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术。
2. 乙方应确保手术由具有相应资质的医生进行，并确保手术环境符合卫生标准。
3. 乙方应在手术前向甲方充分说明手术的风险及可能的并发症，并取得甲方的书面同意。
第八条风险及责任1. 乙方应采取一切合理措施，确保手术的安全进行。
2. 若因乙方过错导致甲方遭受损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 若因甲方未按乙方指导进行术前准备或术后护理，导致手术效果不佳或发生并发症，乙方不承担责任。
第九条保密条款甲乙双方应对本协议内容及手术过程中获取的甲方个人信息保密。
包皮手术医院写协议书范文
包皮手术医院写协议书范文甲方（患者）：________________________身份证号码：___________________________联系电话：___________________________地址：________________________________乙方（医院）：________________________医疗机构执业许可证号：____________________法定代表人：___________________________联系电话：___________________________地址：________________________________鉴于甲方因个人健康需要，希望在乙方处接受包皮环切术，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受包皮环切术相关事宜达成如下协议：第一条手术内容1.1 手术名称：包皮环切术。
1.2 手术目的：改善包皮过长或包茎导致的卫生、生理或心理问题。
1.3 手术方法：采用局部麻醉，通过手术方式切除多余的包皮。
第二条手术时间及地点2.1 手术时间：______年____月____日____时____分。
2.2 手术地点：乙方指定的手术室。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症、术后恢复情况等。
3.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
3.3 甲方应按照乙方的要求，进行必要的术前检查。
3.4 甲方应按照约定的时间到达手术地点，并配合乙方完成手术。
3.5 甲方应按照乙方的指导，进行术后护理和复查。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方应向甲方提供手术相关的详细信息，并解答甲方的疑问。
4.2 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行。
4.3 乙方应保证手术环境的清洁、安全，并采取必要的感染控制措施。
4.4 乙方应在手术过程中采取一切必要的措施，确保甲方的安全。
包皮手术协议书范本
包皮手术协议书范本甲方（患者）：_______________________乙方（医疗机构）：_______________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就包皮手术事宜达成如下协议：一、手术目的甲方因健康需要，自愿选择在乙方医疗机构进行包皮手术。
二、手术内容乙方将为甲方提供包皮环切术，包括术前准备、手术操作、术后护理等。
三、手术费用1. 手术费用总计为人民币（大写）__________元整。
2. 甲方应在手术前一次性支付全部费用。
四、术前准备1. 甲方应按照乙方的要求进行必要的术前检查。
2. 乙方应向甲方提供术前须知及注意事项。
五、手术操作1. 乙方应由具有相应资质的医生进行手术操作。
2. 乙方应确保手术过程符合医疗规范和标准。
六、术后护理1. 乙方应向甲方提供术后护理指导。
2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理。
七、风险告知乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症，甲方已充分理解并自愿承担。
八、保密条款乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密。
九、违约责任1. 甲方未按约定支付费用，应承担违约责任。
2. 乙方未按约定提供手术服务，应承担违约责任。
十、争议解决本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
十一、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：________________________日期：____年____月____日乙方代表签字：____________________日期：____年____月____日（注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在专业法律人士的指导下签订。
）。
包皮手术知情同意书
包皮手术知情同意书手术知情同意书科室：泌尿外科姓名: 性别: 男年龄: 岁术前诊断：包皮过长拟手术方式：包皮环切术拟麻醉方式：局部麻醉拟手术时间：年月日时手术可能发生的并发症及危险:根据患者的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。
现告知如下，包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式；4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9、再次手术；10、其他不可预料的不良后果；11、专科可能出现的意外和并发症如下：（请重点阅读）（1）阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想；（2）皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成；（3）缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成；（4）排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿；（5）残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩；（6）尿路感染、毛发形成、结石（使用阴囊皮瓣重建尿道者易发）；（7）术后反复尿路感染、附睾炎；12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
同意手术签字：患者本人：_____________受托人：______________ 与患者关系：___________手术医师：_____________同意手术签字时间：年月日时分。
包茎手术同意书
哈尔滨天泰医院
手术同意书
科别：病案号：
姓名：性别：年龄：病房：床号：
术前诊断：拟行术式：
拟行麻醉：预定手术时间：年月日术者：助手：
一、术中、术后可能发生的情况及并发症：
1、心脑血管意外,危及生命。
2、术中出血；并发血肿。
3、损伤周围脏器(阴茎，神经等)。
4、术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解。
5、术后出血,再次手术止血可能。
6、感染，伤口愈合不良。
7、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能。
8、尿道外口狭窄可能。
二、术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）
1.心脏骤停（猝死）。
2.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗的后果：
四、其他：
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，未挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字：与患者的关系：
经治医师签字：手术前签字时间：年月日。
包皮手术协议书
邹城市中医院
科室外科2 手术知情同意书住院号 34360 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者张仰昊因病住 11病区 29床，术前诊断(拟诊)为包皮肿物
建议(拟)施包皮环切术手术，并将术中或术后可能出现的并发症、
手术风险向患者或亲属说明：
1、麻醉意外，容易引起呼吸、心脏骤停，血运骤降。
2、手术中可能损伤血管、神经、阴茎海绵体。
3、术后切口感染、不愈合、延期愈合。
3、术后阴茎血肿、水肿、疼痛、勃起后刀口裂开等。
4、再次手术。
5、性功能下降或消失。
6、其他并发症。
医师签名：
上述情况已明知，同意手术治疗。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
2011年07月05日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权
委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
包茎手术同意书
包茎手术同意书第一篇：包茎手术同意书哈尔滨天泰医院手术同意书科别：病案号：姓名：性别：年龄：病房：床号：术前诊断：拟行术式：拟行麻醉：预定手术时间：****年**月**日术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况及并发症：1、心脑血管意外,危及生命。
2、术中出血；并发血肿。
3、损伤周围脏器(阴茎，神经等)。
4、术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解。
5、术后出血,再次手术止血可能。
6、感染，伤口愈合不良。
7、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能。
8、尿道外口狭窄可能。
二、术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）1.心脏骤停（猝死）。
2.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗的后果：四、其他：说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，未挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字：与患者的关系：经治医师签字：手术前签字时间：****年**月**日第二篇：手术同意书普外科手术同意书患者因病于年月日入住我院科。
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**。
由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中等意外危险。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
包茎手术协议书范本
包茎手术协议书范本甲方（患者）：________________身份证号码：______________联系电话：______________地址：________________乙方（医疗机构）：________________医疗机构执业许可证编号：______________地址：________________联系电话：______________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构接受包茎手术治疗，经双方充分协商，达成如下协议：第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的包茎手术治疗，以解决包皮过长或包茎问题。
1.2 乙方承诺根据甲方的具体情况，提供专业、安全的手术服务，并确保手术达到预期的医疗效果。
第二条手术风险及告知2.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险、并发症及术后可能出现的不适情况。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险和后果。
第三条手术费用及支付方式3.1 手术费用总计为人民币______________元，包括但不限于手术费、材料费、住院费等。
3.2 甲方应在手术前一次性支付全部费用，或按照乙方规定的分期付款方式支付。
第四条术后护理及跟踪服务4.1 乙方将为甲方提供必要的术后护理指导和咨询服务。
4.2 乙方将对甲方进行定期的术后跟踪，以确保手术效果和甲方的健康状况。
第五条保密条款5.1 乙方承诺对甲方的个人信息、医疗记录等保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付手术费用，应承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条其他约定8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：________________日期：______________乙方授权代表签字：________________日期：________________（医疗机构公章）________________乙方医疗机构负责人签字：________________日期：________________[本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
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8)术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9)尿道外口狭窄可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)心脑血管意外,危及生命；
2)出血；
3)损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
4)术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
5)术后出血,再次手术止血可能；
6)心脑血管意外，危及生命；
包皮环切术知情同意书
包皮环切术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉存在风险。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生签名签名日期年月日