【研习方法】谈谈怎样学习和写好医案（二）

【研习方法】谈谈怎样学习和写好医案（二）接上文
东晋王献之《新妇地黄汤帖》
3
以方测症，审症求因
对内容比较简略的医案.我们可以采用“以方测症，审症求因”的方法，加以探讨、钻研。

举例：
（1）脉细。

熟地，当归，川石斛，茯神，炙草，麦门冬。

（2）活血宣筋。

归身，牛膝，穿山甲，杜仲，乳香，桃仁，生虎胫骨，红花。

《未刻本叶氏医案》
○
以上二例，均系叶天士医案。

因叶氏是清代名医，诊务极忙，多数医案比较简略。

但也有比较详细的。

说明：
笫一例的案语，只有“脉细”二个字。

血虚可以脉细，气虚、阳虚、阴虚都可以脉细，究竟是什么虚呢？我们先从处方来分析，然后再测症求因。

处方一共用了六味药，即熟地、当归补血；石斛、麦冬养阴；茯神、炙草益气安神。

从处方来推测症状，患者神疲乏力，夜寐不安，头晕，面色少华，口干，脉细，舌质淡，苔薄腻。

再从症状来探求病因病机，由于阴血不足，心失所养，故夜寐不安；血虚不能上荣于头面，故头晕，面色少华。

第二例的案语，只有“活血宣筋”四个字，没有脉症和病因病机，只讲治疗原则。

我们还是从处方来分析一下共用了八味药，牛膝、杜仲、虎胫骨补肝肾，强筋骨；归身、穿山甲、乳香、桃仁、红花养血
化瘀止痛。

叶氏把治疗法则，概括为“活血宣筋”。

从处方来推测症状，患者腰膝酸软疼痛，遇寒或劳累更甚，脉细，舌质淡青。

再从症状来探求病因病机，劳伤过度，以致肝肾两虚，筋骨失养，阳气不运，气血痹阻。

从上述二例来看，我们运用“以方测症，审症求因”的方法来阅读古人医案，如果把这些记录简略的医案，加以归类，综合分析，就可以从中学习到古代医学家的临床经验。

但是，这类医案对初学者来讲，不是主要学习的内容。

4
虚心学习，触类旁通
近年来各地出版了许多著名老中医医案，这是祖国医药学伟大宝库中的重要组成部分。

值得我们虚心学习。

并在钻研、理解的基础上，触类旁通，不断提高我们的临床水平。

举例：
（1）肝气：孙XX,女，44岁，农民。

初诊：1965年10月20日。

饮食甚少，时有嗳气，腰背酸楚，睡眠不安，舌苔薄腻，脉象濡滑。

肝胃不和，痰湿交阻，通降失司，病已一月。

治以调理肝胃而化湿浊。

白蒺藜三钱，广郁金三钱，苏梗二钱，川朴一钱，茯苓三钱，姜半夏三钱，枳壳二钱，青陈皮各钱半，陈香橼皮二钱，炒谷麦芽各三钱。

三剂。

二诊：10月23日。

服药后，胃纳略振，嗳气大减，夜寐不安，心跳，背部酸痛。

苔腻渐化，脉细。

再予疏肝理气，佐以宁神。

白蒺藜三钱，广郁金三钱，苏梗三钱，姜半夏三钱，青陈皮各钱半，赤白芍各二钱，陈香橼皮三钱，炒谷麦芽各三钱，真珠母五钱(先煎)三剂。

（2）心悸：吴XX，女，52岁，干部。

初诊：1974年12月6日。

胸闷、心悸及早搏已二年，近一年来早搏频繁。

北京某医院诊断为“冠心病”。

同年11月5日在上海某医院检查心电图：心率94次/分，频发性室性早搏；胸透：主动脉伸展迁曲，左室稍丰满。

目前胸闷心慌,睡眠时好时差，四肢麻木，目干羞明。

脉细带数(88次/分），时有结代，舌胖苔薄腻。

此乃胸阳痹阻，气失宣通，络脉瘀塞，血流不畅。

治拟温通心阳，理气化瘀。

桂枝二钱，瓜蒌皮三钱，旋复梗三钱，郁金三钱，赤白芍各三钱，枸杞子三钱，降香二钱，炙甘草二钱，茶树根一两，青陈皮各二钱。

六剂。

三诊：12月20日。

上方共服十二剂。

自觉心悸、胸闷、下肢麻木等症均减。

心率82次/分，早搏10次/分左右。

再守原意。

瓜蒌皮三钱，旋复梗三钱，都金三钱，赤白芍各三钱，炙甘草二钱，杞子三钱，佛手干二钱，茶树根—两。

四剂。

末诊：1975年1月7日。

上方加减共服十八剂。

胸闷已除，心悸基本消失。

脉细带数(88次/分），无结代。

心电图复查提示：窦性心动过速(103次/分）。

患者治疗一月，服药三十剂，症状明显改善，早搏消失，离泸回京。

○
说明：
第一例肝胃不和，湿浊中阻，故用四七汤加味调理肝胃而化痰浊。

所以睡眠不安者，即《内经》所谓“胃不和则卧不安”。

黄老认为：本案不必重用养心安神之剂，采用和胃化湿，使胃气和降，睡眠亦能改善。

药后纳增寐安，苔腻渐化，再守原意，巩固疗效。

第二例患者胸闷、心悸、脉结代已久，某医院诊断为“冠心病”。

病胸阳痹阻，气失宣通，络脉瘀塞，血流不畅所致。

首先用桂枝薤白栝蒌汤合旋复代赭汤加减，以温通心阳为主。

黄老所以未用薤白头、代赭石，前者因有强烈的葱蒜气，患者曾服此药，容易引起泛恶；后者因患者经常胸闷，用重镇之品，恐引起窒闷感。

方中旋复梗消痰顺气，郁金理气解郁，降香降气宽胸，瓜蒌滑润散结，此'四味有不同程
度的扩张冠状动脉或降血脂作用。

茶树根对控制早搏有一定的疗效。

二诊时患者口干，故去桂枝、降香之辛温。

以后续予原方加减，先后共计服药三十余剂，胸闷已除，心悸基本消失，脉无结代，遂携药离泸返京。

叁
怎样写好医案？
对于这个问题，我提出下面几点不成熟意见，以供参考。

1
初诊的医案尽可能写得详细些，发病的时间，简要的病史要记一下。

例如黄老的医案：“胸闷、心悸及早搏已二年，近一年来早搏频繁”。

这样扼要的提一下，简单明了。

2
叙述症状要具体，同类症状，尽可能放在一起。

例如：“头昏耳鸣，心慌失眠，便秘，口干”，不要写成“头昏，便秘，耳鸣，口干，心慌”等。

否则症状写得凌乱，层次不清，也会影响辨证时的思路。

3
在辨证时可以采用两种形式:一种是把症状写好后，作一个概括性的辨证分析，例如黄老医案把肝气病例归纳为“肝胃不和，痰湿交阻，通降失司”;把心悸病例归纳为“胸阳痹阻，气失宣通，络脉瘀塞，血流不畅”；另一种是把症状写一段，分析一段，例如肝气病例也可以这样写：“患者肝气郁滞，胃失和降，以致饮食甚少，时有嗳气，胃不和则卧不安，痰湿交阻，故舌苔厚腻，脉象濡滑，治拟调理肝胃而化痰湿，四七汤加味”。

4
复诊时的医案，可以相对的简要一些。

但对症状、辨证分析的变化，均应有所反映。

例如初诊时“饮食甚少，时有嗳气，舌苔厚腻”，复诊时“胃纳略振，嗳气大减，苔腻渐化”，这样把服药后的变化情
况都反映出来，有利于进一步辨证用药。

如果在病机方面有变化，也应该写清楚。

例如用了四七汤中的厚朴、半夏等温燥药，如果“苔腻渐化，舌尖红，口干欲饮”，可以说明“痰湿渐化，须防胃阴受伤。

再拟调理肝胃，略佐清养胃阴。

原方去厚朴、半夏加南沙参四钱、麦冬三钱”等等。

5
在缮写医案时，还要体现中西医结合。

例如心悸的病例，外院诊断为“冠心病”，并把心电图、胸透等结果都记录在医案中，这样更有利于搞好中西医结合、提髙临床疗效和便于总结经验。

肆
结语
前人医案是祖国医药学伟大的宝库中的重要组成部分。

学习医案可以帮助我们提高中医理论水平，广开思路，扩大眼界；写好医案可以提高我们临床辨证能力和有利于总结经验。

而在学习和缮写医案的同时，必须打好必要的基本功，例如熟练地掌握方剂、药物的组成和运用等等，从而提髙阅读和缮写医案的能力，更好地为继承发扬祖国医药学和搞好中西医结合作出应有的贡献。

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