整体病例：消化道出血(3)(1)

消化道出血
李仕敬，男，66岁。

主诉：解黑便1天。

现病史：入院前一天无明显诱因出现解黑便现象，，量约100ml，至入院时共解黑便6次，每次量约100ml，无鲜血及脓血便，伴有头昏，乏力，伴晕倒一次，无意识障碍，门诊以”消化道出血“于2020年2月13日16：58分收入我科，患者自诉以来，精神、睡眠、饮食欠佳，大便如上诉所示，小便正常，体重未明显变化。

既往史：“有类风湿关节炎”病史，长期服用止痛药，否认乙肝结核病史，否认药物食物过敏史。

身体评估
1.生命体征：
T：37℃P:112次/分R:20次/分BP：144/80mmHg
2.一般情况：神志清楚，精神差，贫血貌，面色苍白，
3.皮肤粘膜：无肝掌、蜘蛛痣，皮温适中；
4.视诊：腹软，无压痛，反跳痛以及肌紧张，移动性浊音阴性。

5.听诊：肠鸣音3-4次/分
心理评估
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助，性格开朗，与病友关系较好。

入院诊断：1.消化道出血
2.贫血
诊疗计划
1.病重，一级护理，禁食水。

2.止血、抑酸、保胃等对症治疗。

3.记24小时出入量，密切观察病情变化。

辅助检查
血常规：RBC 2.51*10*12/L，HGB 61g/L；头颅CT示;脑萎缩，右侧顶叶腔隙脑梗塞可能。

心电图示：窦性心动过速，T波低平。

护理诊断和护理目标及措施、评价
1.体液不足与出血导致血容量减少，液体摄入不足有关
目标：摄入足够液体，维持生命体征平稳
护理措施：（1）迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液。

（2）监测生命体征，意识，皮肤弹性和黏膜情况，准确
记录。

（3）观察头晕，心悸，四肢湿冷，出汗、晕厥等失血性
周围衰竭等症状。

（4）准确记录24小时出入量。

评价：遵医嘱给予补液，纠正水、电解质紊乱。

2.焦虑与反复解黑便；担心疾病预后有关。

目标：使病人情绪稳定，积极配合治疗和护理。

护理措施：针对病人的顾虑给予确定，解释和指导，减轻病人紧张，尽量满足病人心理、生理需求，让病人对医护人员产生信任感。

评价：患者已了解该疾病的基本知识及预防措施。

3.知识缺乏与病人缺乏合理饮食规律生活有关
护理措施：与病人讲解有关疾病知识，并了解对相关疾病的认知程度；告知卧床休息可以减少出血，有利于身体恢复，关心、照顾患者的感受。

4.活动无耐力与血容量减少有关
目标：病人活动耐力提高。

护理措施：卧床休息至出血停止，出血停止后适当室内活动逐渐增加，协助病人日常基本生活，提供安静、舒适的环境，注意保暖。

评价：患者能够安静休息，活动耐力逐渐增加。

5.潜在并发症：失血性休克与出血导致血容量减少；心排出量减少有关
目标：迅速补充血容量，纠正水电解质紊乱，预防和治疗失血性休克。

护理措施：（1）消化道出血者应绝对卧床休息，休克时取休克卧位。

（2）保持呼吸道通畅，吸氧、保暖。

（3）观察患者生命体征、神志等变化，有无心率加快、
心律失常、脉搏细弱、血压下降、呼吸困难等变化.
（4）饮食：大出血需禁食,食管・-胃底静脉曲张少量出血时
也要禁食,血停止后仍需禁食1-2天。

間遗扬少量出血可
进温凉流质饮食,中和胃酸,促进止血。

此后,逐渐改为营养
丰富、易消化、无刺激性半流质、软食,由少量多餐,逐渐
过渡到正常饮食。

（5）遵医嘱补充血容量
1)立即建立静脉通道并查血型和配血。

2)补液:等待配血期间输平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其
他血浆代用品。

3)输血:输血是改善急性失血性休克的关键,要尽早输人浓缩
红细胞或全血,以尽快恢复和维持血容量改善周围循环,防
止微循环障碍引起脏器功能衰竭。

输血指征为:①收缩压小
于90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg②心
率>120次/分。

③血红蛋自小于70g/L。

（6）对老年或伴有心血管疾病者必要时根据中心静脉压调
节输液速度和输液量；肝硬化病人宜输新鲜血因库存血含
氨量较高,容易透发肝性脑病。

(7)补充血容量有效指标:维持收缩压>100mmHg,心率
<100次/分,中心静脉压
5-12cmH20,尿量>30mlh。

输血量以使血红蛋白达到70gL
左右为宜。

评价：患者生命体逐渐征恢复正常。

健康教育
1.以休息为主，适当安排轻体力活动，保持心情舒畅。

2.急性出血期间，禁食水，出血停止后给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐低脂易消化的软食。

3.遵医嘱按时服药，不随意停药。

4.学会自我观察病情，定期复查。