暑期安全大家访记录表(模板)
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好（）、较好（）、一般（）
5自我安全保护（用电用火、交通、防溺水、食品卫生）情况
好（）、较好（）、一般（）
6.是否进出网吧、歌舞厅、游戏机房、沉迷网络游戏等
是（）、否（）
7.学生是否遵守交通安全规定和防溺水安全规定
是（）、否（）
8.家长或监护人是否对孩子行踪是否做到“知去向、知同伴、知内容、知归时”
XXX
学生姓名
包保教师
家访时间
202X年月日
学生住址
学生家长联系电话
接待人
家访项目内容
情况
L学生是否属于心理异常学生、留守儿童、单亲家庭孩子
属于（）特殊群体。否（）
2.学生居住地周边是否有危险水域（水库、水塘、河流等）
无（有
3.尊敬长辈，自觉做家务、合理安排作息时间情况
好（）、较好（）、一般（）
4.读好书、阅报、看新闻、自觉认真完成作业情况
是（）、否（）
9.家长或监护人是否加强对孩子防溺水、交通安全监管
是（）、否（）
10家长或监护人是否及时教育提醒孩子遵守防溺水、交通安全规定。
是（）、否（）
11家访教师是否对学生、家长或监护人进行防溺水等宣传教育。
是（）、否（）
家访照ห้องสมุดไป่ตู้粘贴处
对家长和学生需要提示和改进的内容：
填表说明：
3
5自我安全保护（用电用火、交通、防溺水、食品卫生）情况
好（）、较好（）、一般（）
6.是否进出网吧、歌舞厅、游戏机房、沉迷网络游戏等
是（）、否（）
7.学生是否遵守交通安全规定和防溺水安全规定
是（）、否（）
8.家长或监护人是否对孩子行踪是否做到“知去向、知同伴、知内容、知归时”
XXX
学生姓名
包保教师
家访时间
202X年月日
学生住址
学生家长联系电话
接待人
家访项目内容
情况
L学生是否属于心理异常学生、留守儿童、单亲家庭孩子
属于（）特殊群体。否（）
2.学生居住地周边是否有危险水域（水库、水塘、河流等）
无（有
3.尊敬长辈，自觉做家务、合理安排作息时间情况
好（）、较好（）、一般（）
4.读好书、阅报、看新闻、自觉认真完成作业情况
是（）、否（）
9.家长或监护人是否加强对孩子防溺水、交通安全监管
是（）、否（）
10家长或监护人是否及时教育提醒孩子遵守防溺水、交通安全规定。
是（）、否（）
11家访教师是否对学生、家长或监护人进行防溺水等宣传教育。
是（）、否（）
家访照ห้องสมุดไป่ตู้粘贴处
对家长和学生需要提示和改进的内容：
填表说明：
3