失血性休克Ppt讲课文档
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第二十七页，共34页。
输液种类
复苏液体选择 复苏的液体选择方式是：
晶体液为开始复苏的首选及主要选择； 胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；
经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。
第二十八页，共34页。
输液种类
2
创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血 量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选 择晶体、胶体。
流动血液）突然丧失 20~30%（800~1200 ml）为轻度休
克，30~40%（1200~1600 ml）为中度，40%以上为重 度。
第十页，共34页。
8. 快速输注低右，血压不回升，示出血量在1500 ml以上 。
9. 颈外静脉塌陷时，失血量1500 ml 10. 一侧大腿骨非开放性骨折时失血量达500~1000 ml 11. 典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达1000~1500 ml 12. 胫骨骨折时失血约500 ml 13. 上肢骨折失血量350 ml 14．一条肋骨骨折失血125 ml
休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这 时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神 紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明 显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快 、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治 疗，休克很快就会好转。
第六页，共34页。
休克期（失代偿期）：
且时间短，输入晶体液后仅有25%-30%的液体 存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内和 组织间隙，将增加组织水肿及肺水肿机会。
第二十页，共34页。
胶体液 右旋糖酐
右旋糖酐40 常用，提高血浆胶体渗透压，维持血压，使已经
聚集的红细胞和血小板解集，降低血液粘滞性，从而改善微 循环，防止休克后期的血管内凝血，可防止血栓形成，具有
第三页，共34页。
临床表现
第四页，共34页。
失血性休克的临床表现
可用5P表示
pallor （皮肤苍白） perspiration（冷汗） prostration（虚脱状态）
pulselessness（脉搏细弱）
pulmonary deficiency呼吸急促困难
第五页，共34页。
休克早期（代偿期）：
第十一页，共34页。
基础监护
包括意识表情、周围循环、指趾端体温
、血压 、心率和尿量的改变。这些指标 都在一定程上说明病情的进展和休克的 转归，详细的动态变化记录提供着十分重
要的治疗依据。
第十二页，共34页。
失血性休克的监测
传统的监测主要依据为病史、症状、体征，包括 精神状态改变、皮肤湿冷、血压、尿量、心 率
第二十六页，共34页。
输液量
5
限制性液体复苏的应用
脑损伤（TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺 血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动 脉压至少>90～110 mm Hg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用 “可允许性低血压”。
广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未 进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。
研究证实 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的 压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导 致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩 张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量
第二十五页，共34页。
输液量
限制性液体复苏
输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人， 出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复 苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持 机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体 复苏，此即限制液体复苏的概念。
、中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压等指标。 近年来： ①氧代谢、②组织灌注指标
③血乳酸、④碱缺失
第十三页，共34页。
复苏理念的发展
stay and treat
（停下来抢救）
Scoop and run
(卷起就跑)
treat and run
(边治边走)
第十四页，共34页。
失血性休克的一般治疗
1.包括患者平卧，全身保暖，尽量少搬动，下肢抬高1520度，有利于静脉回流。
内脏脏器如肝、脾破裂、宫各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科 保守治疗，必要时可考虑手术。
第三十四页，共34页。
渗透性利尿作用。半衰期3 h。每次250--500 mL。最大剂 量每日不超过20 mL／kg，用量过大引起出血，少数病 人有过敏反应。
第二十一页，共34页。
胶体液---右旋糖酐
缺点
第二十二页，共34页。
补充血容量（液体复苏）
液体复苏的目的
恢复有效循环血容量
保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧 耗
且需特殊设备。常用51Cr标记红细胞、125Ⅰ标记白蛋白方 法。
2.脉搏
90~100 失血 500 ml
100~120
500~1000 ml
>120
>1000 ml
3.收缩压
80~90 失血 500 ml
60~80
500~1000 ml
<60
>1000 ml
4.红细胞压积 30~40% 失血 500 ml
有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的 输入胶体。
常规液体复苏：晶体与胶体比例为3：1
第二十九页，共34页。
液体复苏评估
1
复苏终点-1
以往观点
纠正血压作为终点
肾衰、上消化道出血
多数医生
血压正常、心率下降 尿量恢复、四肢温暖
存在内脏缺氧 可能发生MODS
目前观点
纠正缺氧
消除氧债
第三十页，共34页。
<30
>1000
第九页，共34页。
5.中心静脉压 <5cmH2O 失血>1000ml 6.休克指数 （脉搏/收缩压）出血、外伤性休克在急
诊室判断出血量（成人较准确），正常值为0.54， 1.0为失血量占循环血量23%（成人1000 ml）；1.5为 33%（失血1500 ml），2为43%（失血2000 ml） 7.休克程度（参考文献划分）有效循环血量（血管内快速
失血性休克分级：
Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%； Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30% Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%； Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。
第八页，共34页。
出血量的临床估计方法
1.放射性同位素测定 为准确可靠的方法，但费时实用性差，
休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并
超过人体的代偿能力而进入休克期。病人出现 出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇 肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等 症状，神经系统表现为表情淡漠、反应迟钝， 严重时出现意识模糊、昏迷，尿少或无尿，血 压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。
第七页，共34页。
缺点
大量输入时会引起肺水肿或组织水肿
维持血容量能力非常有限
稀释性凝血障碍
不能维持胶体渗透压 激活免疫反应及诱导细胞损伤作用 [8]
高浓度NaCl抑止心跳，心跳骤停[10]。
第十九页，共34页。
平衡液
优点电解质浓度、PH、渗透压和缓冲碱与细胞外液
相近对扩张细胞外液、维持有效循环、降低血液 粘稠度、增加血流速、预防和纠正酸中毒以及预 防发生不可逆休克等都具有重要作用， 缺点是单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果差
第十七页，共34页。
复苏液体的选择
首先 是恢复血容量，
其次 考虑必需的血红蛋白浓度
最后 是保持凝血机正常或基本正常。
应注意晶、胶体比例，血液的合理应用， 必要时辅用血管活性药物。 应注意纠正酸碱平衡和电解质方面的紊乱
第十八页，共34页。
晶体液
优点
价格便宜。 来源充足、方便。
无过敏反应，不含致热原。
维持正常止血功能
第二十三页，共34页。
早期复苏选择
7
立即大量复苏
大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）
②在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体 复苏和可以导致
持续出血 血液稀释 体温下降
氧输送不足 酸中毒
凝血功能障碍 凝血病
低体温
低温
死亡三角
第二十四页，共34页。
输液量
2
活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入
液体复苏评估
2
复苏终点-2
血乳酸
指标 ≤2mmol/L
胃粘膜内pH (pHi ) 正常值：pHi>7.30
第三十一页，共34页。
止血治疗
对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应 尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾 用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的 ，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时 ，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽 管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会 得到纠正。
失血性休克Ppt
第一页，共34页。
失血性休克的定义
失血性休克是指因较大的血管破裂 丢失大量血液，引起循环血量锐减 所致的休克。其特点为静脉压降低 、外周血管阻力增高和心动过速。
第二页，共34页。
失血性休克的常见病因
严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（ 如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡 、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致 的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿系出 血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血； 腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内 出血。
2.保持呼吸道通畅
3，保持比较正常的体温 4.镇静镇痛
5.给氧
第十五页，共34页。
失血性休克的治疗
包括原发病治疗（止血）和纠正 休克（补充血容量）两个方面
原发病的有效治疗是失血性休克抢 救成功的基础。
第十六页，共34页。
液体复苏
有效血容量降低时休克早期的特征，补充血容 量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键 。先晶体后胶体，同时在连续监测动脉血压， 尿量和中心静脉压的基础上，结合患者皮温， 末梢循环等判断补充血容量的效果。
第三十二页，共34页。
原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步 纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难 以用暂时止血的措施止血时，即应一面补充 血容量，一面施行根本的止血措施
第三十三页，共34页。
采用何种止血方法，应根据出血来源而定
四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用 填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再 作手术处理。
输液种类
复苏液体选择 复苏的液体选择方式是：
晶体液为开始复苏的首选及主要选择； 胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；
经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。
第二十八页，共34页。
输液种类
2
创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血 量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选 择晶体、胶体。
流动血液）突然丧失 20~30%（800~1200 ml）为轻度休
克，30~40%（1200~1600 ml）为中度，40%以上为重 度。
第十页，共34页。
8. 快速输注低右，血压不回升，示出血量在1500 ml以上 。
9. 颈外静脉塌陷时，失血量1500 ml 10. 一侧大腿骨非开放性骨折时失血量达500~1000 ml 11. 典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达1000~1500 ml 12. 胫骨骨折时失血约500 ml 13. 上肢骨折失血量350 ml 14．一条肋骨骨折失血125 ml
休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这 时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神 紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明 显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快 、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治 疗，休克很快就会好转。
第六页，共34页。
休克期（失代偿期）：
且时间短，输入晶体液后仅有25%-30%的液体 存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内和 组织间隙，将增加组织水肿及肺水肿机会。
第二十页，共34页。
胶体液 右旋糖酐
右旋糖酐40 常用，提高血浆胶体渗透压，维持血压，使已经
聚集的红细胞和血小板解集，降低血液粘滞性，从而改善微 循环，防止休克后期的血管内凝血，可防止血栓形成，具有
第三页，共34页。
临床表现
第四页，共34页。
失血性休克的临床表现
可用5P表示
pallor （皮肤苍白） perspiration（冷汗） prostration（虚脱状态）
pulselessness（脉搏细弱）
pulmonary deficiency呼吸急促困难
第五页，共34页。
休克早期（代偿期）：
第十一页，共34页。
基础监护
包括意识表情、周围循环、指趾端体温
、血压 、心率和尿量的改变。这些指标 都在一定程上说明病情的进展和休克的 转归，详细的动态变化记录提供着十分重
要的治疗依据。
第十二页，共34页。
失血性休克的监测
传统的监测主要依据为病史、症状、体征，包括 精神状态改变、皮肤湿冷、血压、尿量、心 率
第二十六页，共34页。
输液量
5
限制性液体复苏的应用
脑损伤（TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺 血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动 脉压至少>90～110 mm Hg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用 “可允许性低血压”。
广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未 进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。
研究证实 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的 压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导 致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩 张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量
第二十五页，共34页。
输液量
限制性液体复苏
输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人， 出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复 苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持 机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体 复苏，此即限制液体复苏的概念。
、中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压等指标。 近年来： ①氧代谢、②组织灌注指标
③血乳酸、④碱缺失
第十三页，共34页。
复苏理念的发展
stay and treat
（停下来抢救）
Scoop and run
(卷起就跑)
treat and run
(边治边走)
第十四页，共34页。
失血性休克的一般治疗
1.包括患者平卧，全身保暖，尽量少搬动，下肢抬高1520度，有利于静脉回流。
内脏脏器如肝、脾破裂、宫各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科 保守治疗，必要时可考虑手术。
第三十四页，共34页。
渗透性利尿作用。半衰期3 h。每次250--500 mL。最大剂 量每日不超过20 mL／kg，用量过大引起出血，少数病 人有过敏反应。
第二十一页，共34页。
胶体液---右旋糖酐
缺点
第二十二页，共34页。
补充血容量（液体复苏）
液体复苏的目的
恢复有效循环血容量
保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧 耗
且需特殊设备。常用51Cr标记红细胞、125Ⅰ标记白蛋白方 法。
2.脉搏
90~100 失血 500 ml
100~120
500~1000 ml
>120
>1000 ml
3.收缩压
80~90 失血 500 ml
60~80
500~1000 ml
<60
>1000 ml
4.红细胞压积 30~40% 失血 500 ml
有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的 输入胶体。
常规液体复苏：晶体与胶体比例为3：1
第二十九页，共34页。
液体复苏评估
1
复苏终点-1
以往观点
纠正血压作为终点
肾衰、上消化道出血
多数医生
血压正常、心率下降 尿量恢复、四肢温暖
存在内脏缺氧 可能发生MODS
目前观点
纠正缺氧
消除氧债
第三十页，共34页。
<30
>1000
第九页，共34页。
5.中心静脉压 <5cmH2O 失血>1000ml 6.休克指数 （脉搏/收缩压）出血、外伤性休克在急
诊室判断出血量（成人较准确），正常值为0.54， 1.0为失血量占循环血量23%（成人1000 ml）；1.5为 33%（失血1500 ml），2为43%（失血2000 ml） 7.休克程度（参考文献划分）有效循环血量（血管内快速
失血性休克分级：
Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%； Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30% Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%； Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。
第八页，共34页。
出血量的临床估计方法
1.放射性同位素测定 为准确可靠的方法，但费时实用性差，
休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并
超过人体的代偿能力而进入休克期。病人出现 出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇 肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等 症状，神经系统表现为表情淡漠、反应迟钝， 严重时出现意识模糊、昏迷，尿少或无尿，血 压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。
第七页，共34页。
缺点
大量输入时会引起肺水肿或组织水肿
维持血容量能力非常有限
稀释性凝血障碍
不能维持胶体渗透压 激活免疫反应及诱导细胞损伤作用 [8]
高浓度NaCl抑止心跳，心跳骤停[10]。
第十九页，共34页。
平衡液
优点电解质浓度、PH、渗透压和缓冲碱与细胞外液
相近对扩张细胞外液、维持有效循环、降低血液 粘稠度、增加血流速、预防和纠正酸中毒以及预 防发生不可逆休克等都具有重要作用， 缺点是单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果差
第十七页，共34页。
复苏液体的选择
首先 是恢复血容量，
其次 考虑必需的血红蛋白浓度
最后 是保持凝血机正常或基本正常。
应注意晶、胶体比例，血液的合理应用， 必要时辅用血管活性药物。 应注意纠正酸碱平衡和电解质方面的紊乱
第十八页，共34页。
晶体液
优点
价格便宜。 来源充足、方便。
无过敏反应，不含致热原。
维持正常止血功能
第二十三页，共34页。
早期复苏选择
7
立即大量复苏
大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）
②在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体 复苏和可以导致
持续出血 血液稀释 体温下降
氧输送不足 酸中毒
凝血功能障碍 凝血病
低体温
低温
死亡三角
第二十四页，共34页。
输液量
2
活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入
液体复苏评估
2
复苏终点-2
血乳酸
指标 ≤2mmol/L
胃粘膜内pH (pHi ) 正常值：pHi>7.30
第三十一页，共34页。
止血治疗
对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应 尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾 用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的 ，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时 ，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽 管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会 得到纠正。
失血性休克Ppt
第一页，共34页。
失血性休克的定义
失血性休克是指因较大的血管破裂 丢失大量血液，引起循环血量锐减 所致的休克。其特点为静脉压降低 、外周血管阻力增高和心动过速。
第二页，共34页。
失血性休克的常见病因
严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（ 如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡 、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致 的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿系出 血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血； 腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内 出血。
2.保持呼吸道通畅
3，保持比较正常的体温 4.镇静镇痛
5.给氧
第十五页，共34页。
失血性休克的治疗
包括原发病治疗（止血）和纠正 休克（补充血容量）两个方面
原发病的有效治疗是失血性休克抢 救成功的基础。
第十六页，共34页。
液体复苏
有效血容量降低时休克早期的特征，补充血容 量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键 。先晶体后胶体，同时在连续监测动脉血压， 尿量和中心静脉压的基础上，结合患者皮温， 末梢循环等判断补充血容量的效果。
第三十二页，共34页。
原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步 纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难 以用暂时止血的措施止血时，即应一面补充 血容量，一面施行根本的止血措施
第三十三页，共34页。
采用何种止血方法，应根据出血来源而定
四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用 填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再 作手术处理。