医疗机构注销登记申请书
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主管领
导意见
签字：
年
月
日
分管
委领导
核批
签字：
年
月
日
归档和公告情况
文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：年月日
注销医疗机构公告刊登情况
公音销毁，情况
销毁执行人：,
销毁日期：年月日
备注
医疗机构
注销登记申请书
医疗机构名称（章）
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人：（章）
（主要负责人）
申请日期年月日
山东省卫生和计划生育委员会制
主要登记事项
医疗机构名称
地址
市县号
所有制形式
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□理由
法定代表人（负责人）签字：
年月日
上级主管部门意见
年月日（章）
提交文件、证件及送交公章
办理注销登记提交文件证件
医疗机构
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
送交许可证副本情况
印模：
送件人签字：收件人签字：
年月日
备注
受理、审查、核准注销登记
受理
人员
意见
受理通知书编号：
签字：年月日
审查
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
导意见
签字：
年
月
日
分管
委领导
核批
签字：
年
月
日
归档和公告情况
文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：年月日
注销医疗机构公告刊登情况
公音销毁，情况
销毁执行人：,
销毁日期：年月日
备注
医疗机构
注销登记申请书
医疗机构名称（章）
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人：（章）
（主要负责人）
申请日期年月日
山东省卫生和计划生育委员会制
主要登记事项
医疗机构名称
地址
市县号
所有制形式
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□理由
法定代表人（负责人）签字：
年月日
上级主管部门意见
年月日（章）
提交文件、证件及送交公章
办理注销登记提交文件证件
医疗机构
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
送交许可证副本情况
印模：
送件人签字：收件人签字：
年月日
备注
受理、审查、核准注销登记
受理
人员
意见
受理通知书编号：
签字：年月日
审查
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日