高空作业申请单
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□是 □否 □不需要 5、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。
□是 □否 □不需要 6、施工人员为男性，年满18岁且不超过45岁。
□是 □否 □不需要 7、作业人员身体条件符合要求。
□是 □否 □不需要 8、作业人员着装符合工作要求。
□是 □否 □不需要 9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。
□ 脚手架施工其他 （ ）
安全设施Biblioteka 安全帽安全带安全网隔离警示生命线
防坠器防护眼镜其他 （ ）
主要安全措施
□是 □否 □不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。
□是 □否 □不需要 2、作业地点下方安全可靠。
□是 □否 □不需要 3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。
□是 □否 □不需要 4、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。
□是 □否 □不需要2、梯子、施工架已移除或拆除。
□是 □否 □不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。
检查人：2019年月日
高处作业许可证
项目名称：发动机联合厂房等9项（发动机二厂区项目）
申请班组
作业地点
作业内容
高处作业分类
作业时间
2019年 月 日 至2019年 月 日
高空作业方式
□ 位于天花板或屋顶上方施工 □ 踩在管线上或钢梁施工
□ 在楼梯上使用梯子施工□外墙清洗□移动升降平台
□ 位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工
□是 □否 □不需要10、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
□是 □否 □不需要11、垂直分层作业中间有围墙设施。
□是 □否 □不需要12、梯子或绳梯符合安全规程规定。
□是 □否 □不需要13、在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。
□是 □否 □不需要14、高处作业有充足照明、安装临时灯、防爆灯。
□是 □否 □不需要15、３０米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。
□是 □否 □不需要16、作业人员已接受过高处作业培训。
高处作业人员签
申请人签名：
2019年月日
专业工程师签署意见：
2019年月日
准予施工 □ 不准施工 □
审批人签名：
2019年月日
完工后检查：
□是 □否 □不需要1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。
□是 □否 □不需要 6、施工人员为男性，年满18岁且不超过45岁。
□是 □否 □不需要 7、作业人员身体条件符合要求。
□是 □否 □不需要 8、作业人员着装符合工作要求。
□是 □否 □不需要 9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。
□ 脚手架施工其他 （ ）
安全设施Biblioteka 安全帽安全带安全网隔离警示生命线
防坠器防护眼镜其他 （ ）
主要安全措施
□是 □否 □不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。
□是 □否 □不需要 2、作业地点下方安全可靠。
□是 □否 □不需要 3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。
□是 □否 □不需要 4、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。
□是 □否 □不需要2、梯子、施工架已移除或拆除。
□是 □否 □不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。
检查人：2019年月日
高处作业许可证
项目名称：发动机联合厂房等9项（发动机二厂区项目）
申请班组
作业地点
作业内容
高处作业分类
作业时间
2019年 月 日 至2019年 月 日
高空作业方式
□ 位于天花板或屋顶上方施工 □ 踩在管线上或钢梁施工
□ 在楼梯上使用梯子施工□外墙清洗□移动升降平台
□ 位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工
□是 □否 □不需要10、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
□是 □否 □不需要11、垂直分层作业中间有围墙设施。
□是 □否 □不需要12、梯子或绳梯符合安全规程规定。
□是 □否 □不需要13、在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。
□是 □否 □不需要14、高处作业有充足照明、安装临时灯、防爆灯。
□是 □否 □不需要15、３０米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。
□是 □否 □不需要16、作业人员已接受过高处作业培训。
高处作业人员签
申请人签名：
2019年月日
专业工程师签署意见：
2019年月日
准予施工 □ 不准施工 □
审批人签名：
2019年月日
完工后检查：
□是 □否 □不需要1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。