病因与病因推断

F,G ---------------(a不出现),f,g
… -----------------……
所以，a 是A的充分条件
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病因推断的哲学思想
（三）同异并用法（joint method of agreement
and difference）
辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法
能引起实验动物患相同疾病 (4)能从患该病动物中分离到相同病原体
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2. 美国“吸烟与健康报告”委 员会提出标准（1964）
–(1)关联的时间顺序 –(2)关联的强度 –(3)关联的特异性 –(4)关联的一致性或可重复性 –(5)关联的连贯性或合理性
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3. 8条标准（流行病学，第4版）
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病因的概念—定义
必需病因：如果缺乏某因素即不会引起 某疾病，则该因素被称为该病的必需病 因。绝大多数的传染病、地方病和职业 病都有一个比较明确的必需病因；而大 多数的慢性非传染病目前尚未发现他们 的必需病因，这类疾病可能不存在一个 必需病因，或者它的必需病因隐藏较深， 尚有待进一步探讨。
分析性研究检验假设：描述性研究提出的假设， 需经分析性研究进行论证。
实验性研究验证假设：无论是通过流行病学，
还是通过实验医学或临床医学研究方法获得的
病因假设，最终仍需回到人群中，用实验流行
病学的方法进行验证。
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病因研究方法—病因清单
1、A宿主病因 先天的：基因、染色体、性别 后天的：年龄、发育、营养状态、体格、行为
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病因的概念—病因模型
生态学模型
将机体与环境作为一个整体来考虑
分类
流行病学三角
轮状模型
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病因的概念—病因模型
宿主
生物环境
动因
遗传内核 环境
社会环境
宿主
理化环境
图6 流行病学三角
图7 轮状模型
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病因的概念—病因模型
疾病因素模型
特点
病因分类操作性强
概 念 的
病原物
三角模式
环境
宿主
发 展
生物
物机体 质
Lilienfeld的病因定义
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社会 轮状模式
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病因的概念—简史
现代病因观
Lilienfeld 陈 述 ： 那 些
能使人群发病概率升高的因
素，就可认为是病因，其中
某个或多个因素不存在时，
人群疾病频率就会下降
Lilienfeld AM.（1920-1984） 约翰.霍普金斯大学
一、临床研究
病因未明疾病一般是临床医师最先碰到的，临床医师若 有敏锐的思维、能及时收集相关资料，并进行适当的 分析，往往能为病因研究提供非常有价值的线索。
1、基础资料的收集 1）体征和症状的频率表：
2）疾病过程的描述：
2、临床推断 1）症候群的鉴别：
2）列出可能的疾病：
3）病因推断：
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（间接病因）
因果关联 （有时间先后）
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图10 关联分类总结
直接因果关联 （直接病因）
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第四节 病因的判定标准
一 发展
1. Henle-Koch原理（1882）
Friedrich Gustav Jacob Henle，犹 太人，德国解剖 学家和病理学者， 首先提出感染的 寄生病原论
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病因的概念—定义
组分病因：构成某病充分病因的任一成 分都称为该病的组分病因。组分病因可 以是必需病因，也可以是非必需病因； 一个组分病因可以只在一个充分病因中 发挥作用，亦可以在多个充分病因中发 挥作用
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病因的概念—定义
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病因的概念—定义
推理形式为：
(1)求同部分
并且
(2)求异部分
所以，a 是A的必要且充分条件
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病因推断的哲学思想
（四）共变法（method concomitant variation）
应用条件
有关（暴露）因素是等级或定量的并与事件（结局） 效应成量变关系
推理形式
事件（效应,A） 有关（暴露）因素
1求同部分并且2求异部分所以a是a的必要且充分条件201081029四共变法methodconcomitantvariation应用条件有关暴露因素是等级或定量的并与事件结局效应成量变关系推理形式事件效应a有关暴露因素所以a是a的必要条件201081030五剩余法method复合结局事件abc有关暴露因素在特定的范围内abcb说明bc说明c那么剩余的a必定说明a推理形式结局事件有关暴露因素所以剩余a是a的必要条件201081031狭义分类资料的相关广义等同于相关包括分类等级和计量资料即是有关联有时间先后的有生物学机制的排除了各种偏倚的相关关系201081032有统计关联否有偏倚否有时间先后否提出假设排除偶然排除虚假前因后果201081033关联偶然关联有统计学意义关联非因果关联选择测量或混杂偏倚因果关联有时间先后间接因果关联间接病因直接因果关联直接病因图10关联分类总结201081034henlekoch原理1882henle18091885koch18521885friedrichgustavjacobhenle犹太人德国解剖学家和病理学者首先提出感染的寄生病原论robertkoch德国19世纪著名细菌学家1905年获得医学诺贝尔奖henle的学生证实了henle微生物学上的假201081035疾病患者中总是能检出该病原体2其他疾病的患者中不能检出该病原体3疾病患者中分离该病原体传代培养物能引起实验动物患相同疾病4能从患该病动物中分离到相同病原体2010810361关联的时间顺序2关联的强度3关联的特异性4关联的一致性或可重复性5关联的连贯性或合理性201081037关联的时间顺序关联的强度剂量反应关系暴露与疾病分布的一致性关联的合理性关联的可重复性终止效应关联的特异性201081038研究的因果论证强度201081039timesequence怀疑病因x疾病y则x必须发生于y之前实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究慢性病需注意x与y的时间间隔201081040strength201081041doseresponserelationship有等级绝对效应等级相对效应等级相关系数和积差相关系数等要注意有些生物学效应表现为全或无201081042coherencedistributionbetweencoherencedistributionbetweenexposurediseaseexposure如果
关联的时间顺序
关联的强度
剂量-反应关系
暴露与疾病分布的一致性
关联的合理性
关联的可重复性
终止效应
关联的“特异性”
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二 常用的因果推断标准
关联的时间顺序
关联的强度
关联的可重复性
关联的合理性
剂量-反应关系
暴露与疾病分布的一致性
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病因的概念—定义
充分病因：如果有某因素存在，随之必然有某 病发生，则该因素为该病的充分病因。对充分 病因的理解，必需明确以下三点：①对绝大多 数疾病而言，充分病因的组成因素不是一个， 而是一组。②对大多数疾病而言，其充分病因 目前并未完全明了，一般只证实或初步证实了 充分病因中的一个或几个因素。③目前认为大 多数的慢性非传染性疾病，其充分病因不止一 个，有的可能有多个充分病因，各充分病因的 组成因素可能不同，因而这些疾病就可能没有 必需病因。
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病因推断的哲学思想
一 假设演绎法（hypothetic deductive method） 推理过程
因为假设H ,所以推出证据E (演绎推理)：如 H：乙肝病毒与肝癌
因为获得证据E ,所以反推假设H (归纳推理）
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病因推断的哲学思想
二 Mill准则(Mill’s cannon)
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病因研究方法
二、实验研究
生化实验：可对营养素缺乏、药物和毒物中毒等进行
鉴定，并可对因疾病导致的体内生化代谢异常进行诊 断。
微生物学实验：当疑为传染性因子致病时，可选用微
生物学实验，作病原体的镜检、分离和鉴定。有时可 辅以免疫学的方法作病原诊断。
分子生物学与遗传学实验：可从基因和分子水平研究 可疑病因及其致病机理、诊断和发现遗传性疾病。
应用：用于分析流行病学研究
分类： 求同法
求异法 同异并用法 共变法 剩余法
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病因推断的哲学思想
（一）求同法（method of agreement）
辨别某类事件或属性的必要条件的方法 推理形式
事件（病例,A） 有关（暴露）因素 A,B,C -------- a,b,c A,D,E -------- a,d,e A,F,G -------- a,f,g
类型、获得性免疫、既往史、心理 2、B环境病因 生物的：病原体、感染动物、媒介昆虫、食入
的动植物 物质的：营养素、天然有毒动植物、化学药品、
微量元素、重金属、气象、地理（位置、地形、 地质）、水质、大气污染、电离辐射、噪声、 振动
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病因研究方法—病因清单
社会的：社会/人口（人口密度、居室、 流动、都市化、交通、战争、灾害）、 经济（收入、财产、景气）、家庭（构 成、婚姻、家庭沟通）、饮食习惯、嗜 好兴趣（烟、酒、茶、运动、消遣）、 教育文化、医疗保健、职业（种类、场 所、条件、福利、劳保设施）、政治、 宗教、风俗
A1,B,C -------- a1,b,c A2,D,E -------- a2,d,e A3,F,G -------- a3,f,g
…… -------- ……
所以，a 是A的必要条件
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病因推断的哲学思想
（五）剩余法（method of residues）
复合结局事件（A,B,C）有关（暴露）因素在 特定的范围内（a,b,c），b说明B，c说明C， 那么剩余的a必定说明A
较强的实践指导意义
没有动因确定的困难
层次
外围的远因
致病机制的近因
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病因的概念—病因模型
社会经济因素 生物学因素 环境因素
心理、行为因素
卫生保健因素
医学生物学因素 （机制）
疾病
疾病因素模型
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病因的概ห้องสมุดไป่ตู้—病因模型
病因网络模型
按生态学模型或疾病因素模型提供的 框架寻找多方面的病因，这些病因相互 存在联系，串起来构成一条病因链，多 个病因链交错联接起来就形成一张病因 网
第二章
病因与病因推断
(Cause of Disease and Causal Inference)
主要内容
病因的概念
病因研究方法
病因推断的方法
病因的判断标准
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第一节 病因的概念—简史
鬼神、上帝、天意 迷信阶段
病
人
因
金木水人火土气 朴素唯物主义
活的传染物 人 生物学病因的萌芽
动物实验：许多病因假设可通过制作实验动物模型在 动物身上进行证实。
另外，还有病理学实验及寄生虫学实验等方法。
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病因研究方法
三、流行病学研究
描述性研究提出假设：描述流行病学研究 （descriptive epidemiological study）是利用已 有的资料或特殊调查的资料，对特定时间、地 区和人群中的疾病或健康状况进行描述，分析 其分布特征，从而获得有关病因假设的启示。
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病因研究步骤
描述性研究 提出病因线索
形成病因假设
横断面研究 纵向研究
生态学研究
疾病监测
分析性研究
验证病因假设
病例对照研究 队列研究
病因推断
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推断暴露和疾病 之间的因果关系
流行病学实验
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第三节 病因推断的方法
病因推断的哲学思想 统计关联到因果关联
二 因果关联
有时间先后的、有生物学机制的、排除了各种偏
2019倚/10/的18 相关关系
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E与D
提出假设
有统计关联否 排除偶然
有偏倚否
排除虚假
有时间先后否 前因后果
因果关系判断进程 32
关联的分类
关联
偶然关联
非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）
有统计学意义关联
间接因果关联
(strength of association) 关联的强度越大，因果的可能性就
越大 混杂因素可能导致强关联和弱关联 防治试验的绝对效应或归因比例指
标越大，因果性就越强
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（三）剂量-反应关系 (dose-response relationship)
目前流行病学的病因定义是：在其他因 素固定不变的条件下，如果某因素在人 群中增加或减少后，某疾病在该人群中 的发生率也相应地增加或减少，则该因 素是该病的一个病因。”这种对病因的 定义与认识是建立在概率论因果观的基 础上的，在疾病防制上有重大的实际意 义。
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第二节 病因研究方法
Henle（18092019/10/18 1885）
Robert Koch， 德国19世纪著 名细菌学家 1905年获得医 学诺贝尔奖， Henle的学生, 证实了Henle微 生物学上的假 设
Koch (1852-
1885）
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Koch病因标准
(1) 疾病患者中总是能检出该病原体 (2)其他疾病的患者中不能检出该病原体 (3)疾病患者中分离该病原体，传代培养物
流行病学教授
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病因的概念—病因模型
旧类型
纯动因论 忽视环境因素和机体（宿主）自身的因素
条件论 忽视了机体（宿主）自身的因素
单纯生物医学观点 忽视了心理和社会因素
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病因的概念—病因模型
新类型 生态学模型 疾病因素模型 病因网络模型
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研究的因果论证强度
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（一）关联的时间顺序 (time sequence of association)
怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y 之前
实验和队列研究＞病例对照和生态学 研究＞横断面研究
慢性病需注意X与Y的时间间隔
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（二）关联的强度
推理形式
结局事件 有关（暴露）因素
A,B,C -------- a,b,c
B -------- b
C-------- c 所以，剩余a 是A的必要条件
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统计关联到因果关联
一 统计学关联（ association）
狭义
分类资料的相关
广义
等同于相关，包括分类、等级和计量资料，即是 有关联