PP-R给水管检验委托单
给排水用塑料管材检验委托单
给排水用塑料管材检验委托单代号: SSW-2-04-Q05C说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。
2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。
3、检验结果以书面报告为准。
4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。
深圳市水务工程检测有限公司地址：深圳市西丽水库内邮编：518055 电话：86541800 26620655(传真)说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。
2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。
3、检验结果以书面报告为准。
4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。
深圳市水务工程检测有限公司地址：深圳市西丽水库内邮编：518055 电话：86541800 26620655(传真)说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。
2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。
3、检验结果以书面报告为准。
4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。
深圳市水务工程检测有限公司地址：深圳市西丽水库内邮编：518055 电话：86541800 26620655(传真)说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。
2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。
3、检验结果以书面报告为准。
4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。
深圳市水务工程检测有限公司地址：深圳市西丽水库内邮编：518055 电话：86541800 26620655(传真)。
管材管件委托单
▲参数：□颜色□外观□管材尺寸□静液压强度□断裂伸长率□纵向回缩率
●□给水用聚乙烯(PE)管件□GB/T13663.2-2005
▲参数：□颜色□外观□规格尺寸□静液压试验
●□冷热水用聚丙烯管材□GB/T18742.2-2002
▲参数：□颜色□外观□不透光性□规格及尺寸□纵向回缩率□简支梁冲击试验□静液压试验
●□冷热水用聚丙烯管件□GB/T18742.3-2002
▲参数：□颜色□外观□不透光性□规格及尺寸□静液压试验
●□给水涂塑复合钢管□CJ/T120-2008
▲参数：□尺寸□外观□附着力□压扁性能
●□丙烯腈-丁二烯-苯乙烯（ABS）压力管道系统管材□GB/T20207.1-2006
▲参数：□颜色□外观□不透光性□管材尺寸□纵向回缩率□落锤冲击试验□静液压试验
见证单位盖章
抽样人签字
总监理工程师签字 受委托单位
联系电话 天津顺港建设工程质量检测有限公司 联系电话
88811388 88811989
●□给水用硬聚氯乙烯(PVC-U)管件□GB/T10002.2-2003
▲参数：□外观 □注塑成型管件尺寸 □管材弯制成型管件承口尺寸 □坠落试验□液压试验
●□给水用聚乙烯（PE）管材□GB/T13663-2000
●□丙烯腈-丁二烯-苯乙烯（ABS）压力管道系统管件□GB/T20207.2-2006
▲参数：□颜色□外观□不透光性□管件尺寸□烘箱试验□静液压试验
备注
检测项目在资质范围内： □是， □否；
样品符合检测要求：
□是， □否；
收费标准达成一致：
□是， □否；ຫໍສະໝຸດ 检测周期客户认可：□是， □否；
客户要求明确：
□是， □否；
管材试验委托单
试验
机构
填写
样品状态
外观、尺寸：□正常□不正常
价格
异常状态：取样要求：6米(PVC-U:≤φ75为8米，＞φ75为4米）
交费情况
已交元收费人：
收样人
核对人
报告份数：
1、本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力，本协议一式二份。
2、按资料管理要求提供3份检测报告，检测后样品由试验室自行处理，若有其它要求，请在备注中注明。
□静液压强度□炭黑分散
其他：
5、给水用硬聚氯乙烯(PVC-U)管材
产品标准：□GB/T10002.1-2006
□液压试验□落锤冲击试验□密度
其他：
6、冷热水用聚丁烯（PB）管道
产品标准：□GB/T19473.2-2004
□静液压试验
其他：
7、冷热水用耐热聚乙烯(PE-RT)管道
产品标准：□CJ/T175-2002
委托编号：试验编号：单位代号*：委托日期*：
委
托
单
位
填
写
委托单位*
试样编号
委托人*
工程名称及部位*
生产单位
联系电话*
种类及型号*
监理单位
代表数量
1、铝塑复合压力管（PAP/XPAP)
（搭接焊）产品标准：□GB/T18997.1-2003
（对接焊）产品标准：□GB/T18997.2-2003
□静液压强度□管环最小平均剥离力
□交联度□爆破压力
其他：
2、冷热水用聚丙烯管道（PP-H/PP-B/PP-R）
产品标准：□GB/T18742.2-2002
□静液压□简支梁冲击
其他：
3、冷热水用交联聚乙烯(PE-X)管道
委托单填写范本
委托书范本1、砼试块抗压抗折、砼抗渗、砂浆抗压2、水泥、砂、石子、粉煤灰3、钢筋原材、钢板4、钢筋焊接、机械连接5、砼、砂浆、水泥土配比6、砖抗压7、瓦、蒸压加气砼砌块8、环刀、灌砂、击实、无侧限抗压9、焊缝、高强螺栓、植筋、面砖拉拔10、窗、轻钢龙骨、铝合金型材11、PVC排水管材管件12、PVC波纹管13、PPR、PE给水管材管件14、电线电管、开关插座15、建筑玻璃16、防水卷材17、防水涂料18、陶瓷砖、水质分析、大理石、木工板、花岗岩19、保温：EPS板/ XPS板、硬质聚氨酯泡沫塑料、胶粉（聚苯）EPS颗粒保温砂浆、水泥基复合保温砂浆20、保温：耐碱玻纤网格布、热镀锌电焊钢丝网、保温层构造21、保温：抗裂砂浆、界面砂浆22、保温：胶粘剂、抹面砂浆、现场墙体传热阻23、环境检测、土壤氡24、沥青混合料25、石灰等级、灰剂量曲线、灰剂量26、建筑涂料27、混泥土外加剂扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第1页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第2页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第3页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第4页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第5页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第6页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第7页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第8页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第9页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第10页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第11页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第12页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第13页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第14页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第15页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第16页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第17页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第18页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：第19页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第20页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：第21页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第24页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：第25页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第26页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第27页欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求。
PB、PE、PE-RT管材检测委托单
5、见证取样证明单，要填写清楚，盖章签字齐全，贴在存根后指定处。
发报告日期
报告领取人
受理员
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容要填写清楚，并经受理员予以确认。
2、委托人及受理员签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
3、样品按规定统一编号，试验编号与样品编号相同。
4、试验完毕后样品的保管期限：水泥、外加剂为60天；其它样品为15天；破坏性样品不予保留。
□不透光性GB/T19473.2-2004
□静液压试验GB/T6111-2018
□纵向回缩率GB/T6671-2001
给水用聚乙烯（PE）管材GB/T13663.2-2018
□外观GB/T13663.2-2018
□不透光性GB/T13663.2-2018
□静液压试验GB/T6111-2018
□纵向回缩率GB/T6671-2001
PB、PE、PE-RT管材检测委托单
工程编码
报告编号
委托日期
委托单位
工程名称
委托人及联系电话
详细地址
工程部位
监理单位
见证人
规格型号
代表批量
出厂日期及批号
样品数量及状态
样品处理方式
报废□领回□委托本公司处理□
检测类别
委托检测
检测依据
检测项目
冷热水聚丁烯（PB）管材GB/T19473.2-2004
□外观GB/T19473.2-2004
冷热水用耐热聚乙烯（PE-RT）管材GB/T28799.2-2012
□外观要求GB/T28799.2-2012
给水涂塑复合钢管检测委托单
3、样品按规定统一编号，试验编号与样品编号相同。
4、试验完毕后样品的保管期限：水泥、外加剂为60天；其它样品为15天；破坏性样品不予保留。
委托方在发报告日期后，若半个月内不取回样品，又不说明情况，样品由本公司统一处理。
5、见证取样证明单，要填写清楚，盖章签字齐全，贴在存根后指定处。
给水涂塑复合钢管检测委托单
工程编码
报告编号
委托日期
委托单位
工程名称
委托人及联系电话
详细地址
工程部位
监理单位
见证人
规格型号
代表批量
出厂日期及批号
样品数量及状态
20cm2段，光滑、无裂纹
样品处理方式
报废□领回□委托本公司处理□
检验类别
委托检测
检测依据
CJ/T120-2016
检测项目
给水涂塑复合钢管
□涂层外观要求CJ/T120-2016
□涂层厚度CJ/T120-2016பைடு நூலகம்
□压扁试验CJ/T120-2016
□镀锌层均匀性GB/T3091-2015(附录C）
其他要求
试验编号
内容
分包□非标□
检测结论：要□不要□
报告领取方式：邮寄□自取□
发报告日期
报告领取人
受理员
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容要填写清楚，并经受理员予以确认。
管材检测委托书
-检测内容：__________
四、服务范围与要求
1.被授权方应提供的检测服务包括但不限于以下内容：
-样品准备与接收
-检测活动的执行
-数据分析
-检测报告的编制与提供
2.检测工作应遵守以下要求：
-检测开始日期：__________
-检测完成日期：__________
-检测地点：__________
-特殊检测条件：__________
五、费用与支付条款
1.检测服务费用总计：__________
2.付款方式：__________
3.付款期限：__________
4.逾期支付的利息：__________
六、双方责任与权利
1.授权方责任与权利：
-提供符合检测要求的样品。
-按照约定时间支付检测费用。
-有权要求被授权方对检测过程中的疑问进行解释。
八、争议解决
对于履行本协议过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
九、其他条款
-本协议自双方签字盖章之日起生效。
-本协议的任何修改或补充均需双方书面同意。
-本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
十、签字确认
委托方（盖章）：__________代理方（盖章）：__________
十、其他约定
1.本委托书一式两份，双方各执一份；
2.本委托书自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为____年；
3.本委托书未尽事宜，双方可另行签订补充协议。
委托方（盖章）：__________受托方（盖章）：__________
代表（签字）：__________代表（签字）：__________
029：室内PP-R给水管安装质量检查表
室内PP-R给水管安装质量检查表
检查部位：楼 单元 层至 层检查时间：年月日
序号
检查内容
存在问题描述
整改要求
1
进场材料是否符合公司品牌要求
2
每户管材型号是否符合设计要求
3
隐蔽前管道是否顺直（水平偏差≦1mm/m），固定绑扎间距是否符合要求
4
每层、每户管道敷设完成后是否试压，是否保压至前室地砖铺装完成
5
厨房或卫生间内末端立管是否暗敷，高度300mm
6
交房前水嘴是否安装，通水试验是否完成
7
室内找平层暗敷管道，地坪标线是否清晰顺直
检查人日内建设单位将此表下发监理、施工单位；
2.施工单位整改自检合格后，项目工程师会同监理单位共同验证闭环签字；
3.项目工程师每栋至少检查5层。
09-PP-R给水管二次-报验
工程项目经理部（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
经检查，上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准予/不准
予进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
表M03建筑材料/半成品/构配件/设备进场验收记录
工程名称：吉林新发宾馆装VC—U排水管
联塑市政管道（河北）有限公司
2011.5.25
Ф300三通
15个
合格
新发宾馆改造工程
良好
国建塑抽SG2009—0035
6
PVC—U排水管
联塑市政管道（河北）有限公司
2011.5.25
Ф200三通
20个
合格
新发宾馆改造工程
良好
国建塑抽SG2009—0035
7
8
9
10
外观质量检查情况：
15个
合格
新发宾馆改造工程
良好
国建塑抽SG2009—0035
3
PVC—U排水管
联塑市政管道（河北）有限公司
2011.5.25
Ф300
32米
合格
新发宾馆改造工程
良好
国建塑抽SG2009—0035
4
PVC—U排水管
联塑市政管道（河北）有限公司
2011.5.25
Ф200
32米
合格
新发宾馆改造工程
良好
国建塑抽SG2009—0035
序号
验收项目
生产厂家
进场
时间
规格
数量
认证标识
拟使用部位
外观
质量
质量证明文件编号
2021年整理给水排水管子及PVC管件检测委托书和检测报告6页
给水用硬聚氯乙烯(PVC-U)管件检测委托单
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
3•工程监督管理部门应对监督抽检样品取样、送检的真实性和代表性负责；
4•本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密;
5.地址：
给水用硬聚氯乙烯(PVC-U)管件检测回执
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
3•工程监督管理部门应对监督抽检样品取样、送检的真实性和代表性负责；
4•本中心保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密;
5.地址：
建筑排水用硬聚氯乙烯管材检测报告
冷热水用聚丙烯(PP-R)管件检验报告
盖章)
签发日期:
给水用硬聚氯乙烯（PVC-U ）管材检测报告
签发日
期:
第 1 页，共 1 页
***/JL-GCJ-01
校核:
主检:
检测 批准：
单位：（盖章）
给水用硬聚氯乙烯(PVC-U)管材检测原始记录
共页，第页 ***/JL-GCJ-01. 1
校核: 主检: 检测日期:。
委托单填写要求
委托单填写要求填表总说明1、工程编号：指工程开工前与我中心签订的检测委托合同中确定的工程编号，如委托合同内容有变化请及时到中心办理变更手续，委托合同签订统一到检测中心办公室，委托合同填写咨询电话2053052；2、试验号：由检测中心各收样室统一编号填写；3、委托日期：须按送检当天日期填写；砼、砂浆试件可以成型第二天拆模后送中心养护或到期送检。
4、送检类别/样品状态：须按样品委托、复检或抽检，分别填写；样品状态是指样品外观是否符合检测标准要求。
5、样品处置: 根据送检情况由收样室人员做出选择标识，退样和不退样分别填写；阀门、散热器、窗户为退样，其它都为不退样；6、样品名称：须按样品规范名称填写，如天然（水洗）砂、普通（复合）水泥、卵石（碎石）或其它；7、检测部位：根据工程使用情况填写；8、规格：须以样品生产厂家检验报告规格填写，如管材、阀门直径×壁厚50×2.5，防水材料SBS I PY M PE4；砼抗压150×150×1509、生产厂家(母材)及产地：须填写厂家的全称不得简写；10、代表数量：须根据施工用料的实际情况填写；原材料委托：11、复检试验号/母材试验号：指复检时必须填写的不合格试验号；如钢筋LY2012-00123．只需送检钢材时填写，委托其它项目可去掉12、抗震等级：根据设计图纸要求填写；如Ⅱ级13、阀门材料：必须根据送检阀门材料填写：如PP-R或铸铁；在送检与阀门无关的样品可以去掉此项14、公称压力：根据送检的实际情况，须按送检样品生产厂家检验报告填写：如1.6MPa；在送检与阀门无关的样品可以去掉此项15、牌号/强度：钢筋须以牌号方式填写，如钢筋HRB400、强度指强度等级如水泥42.5R16、推荐掺量（推荐加水量）：送检外加剂时根据样品生产厂家检验报告填写；如掺量为5% 在送检与外加剂无关的样品可以去掉此项砌筑材料：17、制作日期：送检路面砖时需要填写的生产日期；如2012.3.1718、密度等级：须按样品生产厂家检验报告规定或设计图纸要求填写；如1200 Kg/m319、抗压/抗折强度：须按样品生产厂家检验报告或设计图纸要求填写；如3.5MPa砼（砂浆）力学（长期、耐久）性20、商砼生产厂家：根据送检实际情况填写全称；如乌海市开元商品混凝土有限责任公司等在送检与商砼无关的样品可以去掉此项21、砂浆种类：分混合砂浆或水泥砂浆22、抗压/抗折/抗渗/抗冻强度：根据送检实际每个样品仅选其一填写；如抗压C30，抗折Z4.5，抗渗P6，抗冻F200根据送检情况可自行去掉多余项目23、成型日期：指试件制作日期：24、配合比试验号：根据送检实际情况填写：如商砼不填写配比号，现场搅拌则填配比号、砼配比HP2012-00123砂浆配比SP2012-00123根据送检情况可自行去掉此项25、养护条件：根据送检实际情况填写：如标养，同条件等接头委托26、机连接头等级：根据设计图纸要求填写：如Ⅱ级等27、接头种类：根据送检实际情况填写：如电渣压力焊、机械连接等回弹委托28、检测原因：根据送检实际情况填写；如实体验收29、输送方式：根据送检实际情况填写；如泵送30、测区数：制定方案时根据构件情况确定；如10等回填土委托31、土样种类：根据实际情况填写：如砂砾土32、要求压实系数：根据设计图纸要求填写；如≥0.9633、最大干密度：根据原土击实试验结果填写；如2.26市政检测委托34、试验项目：根据送检样品要求试验填写；如土粒粒组等35、强度等级：指送检无侧限、沥青马歇尔试验填写；如＞2.5等高强螺栓.钢结构试验委托36、性能指标：根据螺栓的出厂合格证填写；如10.9或8.8(抗滑移、高强螺栓填写)37、规格型号：填写螺栓的规格；如M22× 60(抗滑移、高强螺栓填写)38、检测等级：主要针对焊缝检测按图纸要求填写；如二级（探伤检测填写）39、摩擦系数：按图纸要求填写：如0.45、或0.50（抗滑移填写）40、设计焊缝质量等级：按图纸要求填写；如一级或二级（探伤检测填写）41、材质：按图纸要求填写钢结构的材质；如Q345B （探伤、抗滑移填写）42、坡口形式：焊接所要示的坡口形式；如V型（探伤检测填写）43、焊接方法：图纸要求的焊接形式；如手工电弧焊（探伤检测填写）原材料委托（庆和站）44、样品形态：指送检样品状态：胶液或干粉45、压缩强度：送检泡沫塑料板时以样品生产厂家检验报告或设计图纸要求填写：如18 等在送检与泡沫塑料板无关的样品可以去掉此项46、品种规格：送检保温材料使用部位及要求等级填写；47、登记证号：指样品在市住建委备案证书号填写，并且提供复印件；外窗检测委托48、开启方式：指推拉或平开等；在送检与外窗无关的样品可以去掉此项49、玻璃品种：填写实际种类；如中空在送检与外窗无关的样品可以去掉此项50、密封材料：必须根据送检情况填写：如密封胶51、水封方式：必须根据送检的实际情况填写：如胶条密封在送检与外窗无关的样品可以去掉此项52、规格：须以宽度尺寸×高度尺寸的方式填写外窗尺寸，单位mm。
防水材料检验委托单通用表格
委托单位 工程名称 工程部位 样品名称 样品类型 型号规格 出厂批号 生产厂家
委 委托检验 托 方 检验项目 填 写
检验依据
检测机构名称
防水材料检验委托单通用表格
受控号：
普通送检 不透水性 低温柔度 其它： GB18242-2008 JC/T894-2012
工程地址
工程1
防水材料检验委托单（最新）
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]:
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
ห้องสมุดไป่ตู้
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
报告份数
一式4份
其它要求：
备注 取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]:
年月日
见证单位 见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
测 评审意见 需要说明：
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址:
投诉电话：
商标
配合比例
《二次供水水质检测委托单》示范文本
检验委托单
发 文 号：
样品编号：
样品名称
水样
检验类别及
样品来源
√ 委托(受托方采样，样品来源：XXXX项目，样品来源地址：)
样品性状
无色透明液体
样品数量
（规格）
XX 件XX瓶
样品标记
（样品外观标识）
（1）市政水（2）X号楼屋顶水箱水（3）......
样品储存条件
□室温√冷藏（2℃～8℃） □冷冻（-10℃～-25℃） □不适用 □其他：
委托日期
受托方
受理员签名
受理日期
联系电话
注：所有委托样品信息由委托方提供，委托方保证对提供的样品及其相关信息、资料的真实性负责。
留样情况
（无留样不复检）
□有（数量： ；是否退留样：□是 □否） √无 □不适用
检验项目
及
检验依据
检验结果评价
□否
√是（评价依据：GB5749-2006）
备注
标志标识
□报告不盖CMA章
□报告不盖CNAS章
预计完成日期
注意事项
委托方名称
电话/传真
委托方ห้องสมุดไป่ตู้址
邮 编
委托经办人
确认签名
我已理解并确认上述内容
防水材料检测委托单
明
1、请在□的地方划√。√代表选择，□代表不选择。
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由委托方代表（送样人）和检测方收样人签字或盖章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式：本部： 资阳： 雅安：
委托方代表（送样人）签名： 年 月 日
以下内容由检测机构填写
样品状况
□正常 □不正常
样品描述（必要时）
收样人/日期
检测组数
检测费用
金额合计
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测仅对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
检测标准
□GB 23441-2009 □GB/T 23457-2017
□
□防水涂料
检测参数
□拉伸强度 □低温柔性 □低温弯折性 □不透水性 □固体含量 □干燥时间
规格型号
检测标准
□GB/T 19250-2013 □GB/T 23445-2009 □ JC/T 864-2008
□水泥基渗透结晶型防水材料
□
□高分子防水卷材
检测参数
□厚度 □拉伸性能 □不透水性 □低温弯折性 □撕裂性能
规格型号
检测标准
□GB 18173.1-2012 □GB 12952-2011 □ GB 12953-2003 □
□自粘类防水卷材
检测参数
□厚Байду номын сангаас □拉伸性能 □不透水性 □耐热性 □低温柔性 □低温弯折性 □撕裂强度
规格型号
水样检验委托书范本 表格形式
HJ505-20XX水质 五日生化需氧量(BOD5)的测定 稀释与接种法GB7475-87 水质 铜、锌、铅、镉的测定 原子吸收分光光度法
以下由业务管理员填写
收样人
收样日期
检测费用
收费人员
报告提取时间
提取方式
备注：1.本委托书一经完成，即具有法律效力，不得随意修改，请双方认真填写；
GB7489-87 水质 溶解氧的测定 碘量法
GB11894-89 水质 总氮的测定 碱性过硫酸钾消解紫外分光光度法
GB11893-89 水质 总磷的测定 钼酸铵分光光度法
GB/T 5750.12-20XX生活饮用水标准检验方法 微生物指标
HJ535-20XX水质 氨氮的测定 纳氏试剂分光光度法
GB7493-87 水质 亚硝酸盐氮的测定 分光光度法
2.此委托书一式二联，第一联存档，第二联送检单位存档；
3.双方确认以上事项，按以上标准（方法）进行相应项目的检测，并对检测内容及结果保密。
水样检验委托书
样品名称
数量
样品编号
检验依据
检验目的
被抽样
单 位
名称
联系电话
地址
邮政编码
送 检
委 托
单 位
名称
联系电话
地址
邮政编码
委 托 人
委托日期
检验项目
检验依据及方法
群
氨氮
亚硝酸盐氮
高锰酸盐指数
五日生化需氧量
铜、锌、铅、镉
GB6920-86 水质 pH值的测定 玻璃电极法
输水钢管送检委托书
输水钢管送检委托书尊敬的检验机构：兹委托贵机构对我公司生产的输水钢管进行质量检验，以确保产品符合国家相关标准和客户要求。
以下是本次送检的具体内容和要求：一、送检产品信息- 产品名称：输水钢管- 规格型号：DN200-DN1000- 生产批次：2024-04-01至2024-04-30- 数量：详见附表- 生产厂家：[生产厂家名称]二、检验标准- 按照国家标准《GB/T 3091-2015 输送流体用焊接钢管》执行。
- 其他特殊要求：[如有特殊检验要求，请在此列明]三、检验项目1. 外观检查2. 尺寸精度检验3. 壁厚均匀性检验4. 压力测试5. 化学成分分析6. 机械性能测试7. [其他检验项目]四、送检时间请贵机构在收到本委托书及送检产品后的[具体时间]内完成检验工作。
五、报告要求- 检验报告需包含所有检验项目的详细结果。
- 报告应由贵机构授权签字人签名，并加盖检验机构公章。
- 请在检验完成后的[具体时间]内提供正式的检验报告。
六、其他事项- 送检产品由我公司负责运输至贵机构指定地点。
- 如检验过程中发现问题，请及时与我公司联系，以便采取相应措施。
- 检验费用按照贵机构标准支付。
七、联系方式- 委托方：[委托方名称]- 联系人：[联系人姓名]- 联系电话：[联系电话]- 电子邮箱：[电子邮箱]请贵机构在收到本委托书后，及时与我公司确认送检事宜。
我们期待与贵机构的合作，并感谢贵机构的大力支持。
此致敬礼！委托方：[委托方名称]日期：[委托书签发日期][附表：送检产品详细清单]。
检测表格模板：4委托单(软式透水管)
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
软式透水管见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品Байду номын сангаас称
规格型号
送样数量
代表批量
生产厂家
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.纵向抗拉强度□2.纵向伸长率□3.横向抗拉强度□4.横向伸长率□
5.圆球顶破强度□6.CBR顶破强力□7.渗透系数□8.等效孔径□
9.耐压扁平率□10.其他：
检验依据
SL235-2012□其它：
判定依据
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
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珠海市建设工程质量监督检测站J-1
PP-R给水管检验委托单
（带下划线栏目由本站填写）
报告编号：AL
检验编号AL 样品状态□正常□异常试验费用共计￥元样品来源□委托单位送检□复检□见证送样□监督抽检抽样人：缴费帐号
委托单位委托单位地址
见证单位见证人见证人证书编号
工程名称工程委托号送样人：联系电话：
施工单位电脑代号样品处理意见□退样□不退样
检验依据□GB/T18742.2-2002《冷热水用聚丙烯管道系统第2部分：管材》□□GB/T18742.3-2002《冷热水用聚丙烯管道系统第3部分：管件》
牌号生产单位检验项目管系列规格(mm) 生产日期
□管材□外观□平均壁厚
□纵向回缩率□液压试验□S5 □S2.5
□S4 □S2
□S3.2
年月日
□管件
□直通□三通□弯头□外观□平均壁厚□液压试验□
备注
收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
承诺收样后7个工作日内完成检验，请于月后凭委托单领取检测报告。
5、除特别约定外，本实验不留样及退样。
检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号邮政编码：519015电话：33241093324106第
一
联交
样品室验收样品后存档。