原发性胼胝体变性合并出血一例

•310•Chinese Journal of New Clinical Medicine,March2021,Volume14,Number3原发性脐月氐体变性合并出血一例•病例报告•胡美姣，向本友，李小平，周恒
作者单位：416000湖南，吉首大学医学院（胡美姣，向本友）；416000湖南，吉首大学第一附属医院神经内科（向本友），磁共振室（李小平,周恒）
作者简介：胡美姣（1995-）,女，在读硕士研究生，研究方向:神经病学。

E-mail：1326244571@
通讯作者：向本友（1974-），男，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向:神经病学。

E-mail：xbyl974@
［关键词］原发性腓月氐体变性；慢性酒精中毒；自发性脑岀血
［中图分类号］R742［文章编号］1674-3806（2021）03-0310-03
doi:10.3969/j.issn.1674-3806.2021.03.19
1病例介绍
患者，男侬民,50岁，因“反复抽搐5d伴意识障碍2d”于2019-07-07入院。

患者5d前在外做农活时出现无明显诱因抽搐，次日患者于家中行走时再次出现抽搐,表现为双眼向一侧凝视,双手呈痉挛样，双下肢伸直，不时出现抖动。

抽搐时无口吐白沫、大小便失禁、肢体偏瘫不适,持续约2min抽搐停止,30min后可自行转醒，诉感头晕、全身乏力不适。

在当地医院予对症支持治疗后未再发生抽搐,2d 前出现意识障碍，伴有咳嗽、咳痰，转我院治疗。

无免疫抑制剂服用史，无手术史，家族中无类似病及遗传病史。

有长期大量饮酒史（约250mW）,戒酒3月。

入院查体:呼吸12次/min,血压135/98mmHg,体质消瘦，双肺呼吸音低,未闻及啰音。

心率84次/min,心律齐，未闻及病理性杂音。

腹部体查正常。

专科检查:神志昏睡状，大声呼叫后可睁眼,言语不配合。

疼痛刺激下患者左侧肢体可见活动，右下肢肌肉收缩,右上肢无反应，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌不配合，颈项强直,额下4横指。

四肢肌力、肌张力检查不配合，四肢腱反射减弱，Kemig征（-）,Brudzinski征（-）,病理反射未引出。

辅助检查:血常规、C反应蛋白、尿沉渣、电解质、血脂、肾功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、乙肝表面抗原、艾滋病病毒抗体、抗梅毒螺旋体抗体、丙肝肝炎抗体、肝炎病毒学全套、凝血常规、心激酶检查、糖代谢类、甲功大致正常。

肝功能:天门冬氨酸氨基转移酶58U/L,*谷氨酰基转移酶92U/L o 脑脊液生化:脑脊液蛋白781.7mg/L o脑脊液压力、常规、涂片染色、普通细菌培养、离心沉渣物病检正常。

颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）+弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI） +磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）:（1）双侧额顶枕颖叶及腓月氐体多发异常信号，考虑原发性脐月氐体变性（Marchiafava-Bignami disease,MBD）可能性大（见图1@~©）;（2）非增强MRA未见明显异常。

脑电图:重度异常脑电图（背景:脑电图以弥漫性无节律性低中波幅20~30uv2~3Hz8活动为主，夹杂4~7Hz,E波及低幅快波。

波型特点:整齐、一般、不整。

波幅特点:低、中、高幅为主。

异常波:慢波以弥漫性无节律出现。

临床发作:监测过程中未见患者出现抽搐等临床发作）。

入院后诊断:MBD。

入院后予肌注B族维生素（维生素B】100mg/d、维生素B60.2g/d、叶酸15mg/d）、静脉应用激素（地塞米松磷酸钠注射液10mg/d）、抗癫痫、抗病毒、抗感染、促醒、降颅压、补液及调节水电解质平衡、营养支持等对症支持治疗，治疗5d后患者意识障碍加重,完善急诊颅脑CT：可见腓月氐体膝部及压部区片状高密度影,双侧侧脑室内可见高密度影,脐月氐体区脑出血并血肿形成破入脑室系统（见图1（D），血常规、凝血常规、肾功能无异常。

转外科手术治疗（开颅血肿清除+侧脑室穿刺引流术）。

术后予呼吸机辅助呼吸、抗感染、化痰、护心、护肝、补充维生素、激素（激素改口服,50mg/d开始，根据病情逐步减量维持在30mg/d）治疗。

治疗后44d复查颅脑CT 示阱月氐体区脑出血并血肿形成破入脑室系统术后改变（脐月氐体膝部及压部区出血灶），密度较前减低。

入院55d后患者病情较前好转出院,仍存在轻微意识模糊,认知下降，夜间睡眠差,偶有说胡话情况涂未诉特殊不适。

随访:出院1个月后患者可自行行走,意识清楚,无抽搐，有轻度认知障碍。

复查颅脑CT 示
中国临床新医学2021年3月 第14卷 第3期
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脚氐体区脑出血并血肿形成破入侧脑室术后改变(脐 月氐体膝部及压部脑出血灶)，脑软化形成(见图1(D) o 出院6个月后患者意识清楚,记忆减退,无抽搐,无
⑧~⑥:治疗前脱氐体显示T2WI( @) .Flair 序列(©)、DWI 序列(©)呈高信号,T1WI((£))呈低信号;ADC 序列(⑧)呈低信号；①治疗后第5天 的颅脑CT ；⑧出院后1个月复查的颅脑CT ；(E )出院6个月后复查颅脑CT
认知障碍。

复查颅脑CT ：脐月氐体膝部及压部脑软化
形成(见图l®)o
图1患者影像学检查所见
2讨论
2.1
MBD 常与慢性疾病、大量饮酒和营养不良相
关，其特征是耕月氐体脱髓鞘和坏死,也可以累及 邻近的白质和皮质下区域⑸。

MBD 是一种罕见的 神经系统疾病，合并自发性脑出血者更为罕见。

本
病的临床特征多无明显特异性，目前诊断多依靠
MRI 的影像表现。

最典型的影像学表现T2和液体衰
减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery ,FLAIR )
序列显示脐月氐体中层高信号(夹心征)。

MBD 是一 种罕见的致命疾病，最初在意大利葡萄酒饮用者中
发现。

其特征是脐月氐体脱髓鞘和坏死⑹。

目前MBD 的病因尚不完全清楚⑺。

有部分文献报道由非酒精 性因素引起的MBD,但酒精中毒性的MBD 居多⑻。

长期大量饮酒造成肝损害及胃肠功能紊乱，造成体 内物质代谢紊乱,引起营养缺乏，以硫胺素、蛋白质、
叶酸缺乏多见，继而引起脑内髓磷脂代谢障碍,导致
脑内的脱髓鞘改变。

脐月氐体是半球内最大的连合纤 维束，髓磷脂含量相对较高,易引起神经细胞的变 性、坏死，进一步引起脐月氐体进行性变性等疾病。

本
例患者有长期大量饮酒史,符合本病发病特点。

2.2 MBD 临床症状缺乏特异性，常见临床表现主
要有精神状态改变、行走障碍、意识丧失、构音障碍、 记忆障碍、锥体体征等⑼o MBD 可分为急性MBD 、
亚急性MBD 、慢性MBD,急性MBD 包括癫痫发作、 意识障碍和死亡;亚急性MBD 包括精神混乱、构音
障碍、行为异常、记忆缺陷、大脑半球间失联和步态
障碍;慢性MBD 不常见，表现为进行性痴呆。

本例 患者急性起病，以意识障碍、癫痫为主要表现。

2. 3 MBD 的CT 影像特点主要表现为阱月氐体低密 度。

MRI 的影像特点[⑼⑴:TWI1上脐月氐体呈对称
的低-等信号,TWI2上呈高信号,FLAIR 序列呈高信 号，弥散受限,DWI 呈高信号,表观弥散系数(apparent
diffusion coefficient , ADC )图呈低信号。

部分慢性患
者MRI 出现典型的“夹心蛋糕征”。

根据临床或放 射学特点，将MBD 分为两种亚型。

A 型:意识受损 严重，累及整个脐月氐体，预后不良;B 型:意识损害轻
微，部分耕月氐体受累，且预后良好血。

本例患者MRI 符合上述特点，且累及整个脐月氐体，属于A 型。

患
者入院治疗4 d 后意识障碍加重,复查CT 可见脐月氐 体区脑出血并血肿形成破入脑室系统。

入院患者
MRA 未见明显异常，后出现脑出血考虑为耕月氐体坏
死累及周围血管,本病例出现自发性腓月氐体部出血,
出血部位与脱髓鞘病灶相吻合,MBD 伴自发性颅内 出血的确切原因尚不明确，还需进一步深入研究。

2.4大部分MBD 患者预后不良。

部分MBD 患者
经过充分治疗后，在MRI 上脐月氐体和邻近白质病变 消失后可以完全恢复。

部分患者最终死亡。

MBD 合 并脑出血极其罕见。

Salazar 等⑴]曾报道过1例MBD
合并出血,治疗后患者仍存在左侧偏身忽略。

本例 患者使用硫胺素及激素联合治疗，治疗中第4天出
现脑出血后予外科手术,现意识清楚,抽搐消失,偶
有认知障碍。

综上分析,MBD 发病率低，临床表现及体征无 明显特异性，临床上易被误诊漏诊。

在临床上发现
长期大量饮酒史、神经系统不典型表现、影像学脐腮 体异常改变，均应该考虑MBD 的可能性。

发现MBD 应及早治疗以改善患者预后。

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[收稿日期2020-05-07]：本文编辑刘京虹韦颖]
本文引用格式
胡美姣，向本友,李小平，等.原发性脐胱体变性合并出血一例[J].中国临床新医学,2021,14(3):310-312.
新进展综述
利妥昔单抗在微小病变中的应用进展
田景玮(综述)，卓莉(审校)
基金项目：国家临床重点专科能力建设项目(编号：2019-QTL-013)
作者单位：100007北京，北京市第六医院肾内科(田景玮)；100029北京,首都医科大学中日友好临床医学院(田景玮)；100029北京,中日友好医院肾病科(卓莉)
作者简介：田景玮(1994-)，男，在读硕士研究生，住院医师，研究方向：肾小球疾病的诊治。

E-mail：529838762@
通讯作者：卓莉(1978-),女，医学博士,博士后，主任医师,副教授，硕士研究生导师，研究方向：肾小球疾病的诊治。

E-mail：belin-dazhl@
［摘要］微小病变(MCD)被认为是一种足突细胞疾病，临床表现主要以肾病综合征为主。

利妥昔单
抗(RTX)是一种人/鼠嵌合型单克隆抗体，目前应用在治疗免疫介导的肾脏疾病中，并取得了一定的疗效。

近年来RTX用于治疗MCD患者的研究取得了一定的进展,丰富了MCD患者的治疗方案，该文就目前RTX
在MCD患者中的应用进展作一综述。

［关键词］利妥昔单抗；微小病变；肾病综合征
［中图分类号］R692［文献标识码］A［文章编号］1674-3806(2021)03-0312-05
doi:10.3969/j.issn.1674-3806.2021.03.20
Application progress of rituximab in minimal change disease TIAN Jing-wei,ZHUO li.Department of Nephrology,
Beijing Sixth Hospital,Beijing100007,China
［Abstract］Minimal change disease(MCD)is considered to be a kind of podocytopathy,with a predominant
clinical manifestation of nephrotic syndrome.Rituximab(RTX),a human-mouse chimeric monoclonal antibody,is
currendy administered in the treatment of immune-mediated renal diseases,and has achieved certain curative effect.
In recent years,the research of RTX in the treatment of MCD patients has made some progress,which enriches the
treatment options of MCD patients.In this paper,we review the current application progress of RTX in MCD patients.
［Key words］Rituximab(RTX)；Minimal change disease(MCD)；Nephrotic syndrome (NS)。