医院内肺炎预防与控制标准操作规程

医院获得性肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型,呼吸机相 关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。

1．对存在 HAP 高危因素的患者，建议使用含 0．2％的氯己定(洗 必泰)漱口或者口腔冲洗，每 2~6 h 一次。

2 ．如无禁忌证，应将床头抬高约 30°。

3．鼓励手术后患者(特别是胸部和上腹部手术患者)早期下床活 . 4．指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、 拍背,以利于痰液引流。

5 ．提倡积极使用胰岛素控制血糖在 80~110 mg ／d1.
6 ． 不 应 常 规 采 用 选 择 性 消 化 道 脱 污 染 ( SDD ) 来 预 防 HAP(VAP)。

7 ．对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。

( 1 )严格掌握气管插管或者切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的 患者应优先考虑无创通气；
(2 )如要插管，尽量使用经口的气管插管；
( 3)有建议保持气管插管气囊压力在 20 cmH 2O 上;
(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则,吸痰前、 后，医务人员应做 手卫生；
( 5 )呼吸机罗纹管和湿化器应每周更换 1~2 次，有明显分泌物 污染时应及时更换;罗纹管冷凝水应及时倾倒,不可使冷凝水流向患者 气道;湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换;
(6 )每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

8 ．应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训
.
( 1 )严格执行无菌技术操作规程。

置管时应当遵守最大限度的 无菌屏障要求.置管部位应当铺大无菌单(巾)；置管人员应当戴帽子、 口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

( 2 )严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套 后，尽量避免接触穿刺点皮肤.置管过程中手套污染或者破损应当即将 更换。

动
( 3 )置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达
到灭菌水平。

(4)选择合适的静脉置管穿刺点,成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

( 5 )采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，
自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求.
消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。

皮肤消毒待干后，再进行置管
操作。

(6 )患疖肿、湿疹等皮肤病或者患感冒、流感等呼吸道疾病，
以及携带或者感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行
置管操作。

( 1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖.
( 2 )应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。

更换间隔时间为：无菌纱布为 1 次/2 天，无菌透明敷料为 1-2 次/周,如果纱布或者敷料
出现潮湿、松动、可见污染时应当即将更换。

( 3)医务人员接触置管穿刺点或者更换敷料时，应当严格执行
手卫生规范.
(4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75％酒
精或者含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。

如有血迹等污染时，应当即将更换。

( 5)告知置管患者在沐浴或者擦身时,应当注意保护导管,不要把
导管淋湿或者浸入水中。

( 6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者住手
输液后，应当及时更换输液管路。

外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或者肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

( 7 )严格保证输注液体的无菌.
(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则,应当在 48 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者浮现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

( 10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,不需要
时应当及早拔除导管。

( 11 )导管不宜常规更换，特殊是不应当为预防感染而定期
更换中心静脉导管和动脉导管。

1．置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。

2 ．定期发布导管相关血流感染(CR—一 BSI)的发生率。

四、循证医学不推荐的预防措施
1 ．常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。

2 ．在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。

3 ．常规使用抗感染药物封管来预防 CR-BSI。

4 ．全身用抗菌药物预防 CR— BSI。

5 ．为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

6 ．为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管.
7 ．常规在中心静脉导管内放置过滤器预防 CR-BSI。

( 1 )严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

( 2 )子细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

( 3 )根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

( 4 )对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

( 5 )告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

1 ．使用 0．05％~0．1 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用,程序如下.
(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒,注意擦净包皮及冠状沟。

(2)女性:先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。

2 ．插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。

1 ．悬垂集尿袋,不应高于膀胱水平,并及时清空袋中尿液。

2 ．保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

3 ．如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。

4．不应常规使用含消毒剂或者抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲
洗或者灌注来预防尿路感染。

5 ．疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗.
6 ．保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

7 ．患者洗澡或者擦身时应注意对导管的保护,不应把导管浸入
水中.
8 ．导尿管不慎脱落或者导尿管密闭系统被破坏时,应更换导尿管。

9．疑似浮现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。

10 ．长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管
可以预防导尿管相关感染,不提倡频繁更换导尿管。

建议更换频率可
为导尿管 2 周 1 次，普通集尿袋 2 次／周，精密集尿袋 1 次／周。

11 ．应每天评价留置导尿管的必要性，及早拔除导尿管。

1 ．定期对医务人员进行宣教。

2 ．定期发布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率.
1、环境要清洁。

进行无菌技术操作前半小时，须住手清扫地面
等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。

治疗室每日用紫外线照射消毒一次.
2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。

帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻,并修剪指甲，洗手.
3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空
气中,必须存放于无菌包或者无菌容器内，无菌物品一经使用后，必
须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方.无菌包在未被污染的情况下，可保存 7 — 14 天，过期应重新灭菌.
5、取无菌物品时,必须用无菌钳(镊) .未经消毒的物品不可触及无菌物或者跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或者已被污染,即不可使用，应更换或者重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染.
1 ．感染暴发或者感染流行时，环境因素在感染传播中有流行病学意义.
2．监测潜在的危（wei）险环境状况,证明有危（wei）险的病原体存在或者证明危险的病原体已被成功清除。

3 ．当某项感染控制措施改变时，评估其效果；或者根据规范要求,仪器设备或者系统启用时监测.
4 ．目标性监测的需要。

5 ．循证医学证据支持。

(一)采样时间：消毒处理后与进行医疗活动之前。

(二)采样高度:距地面垂直高度 80~ 150 cm。

(三)采样点设置
1 ．非洁净房间：室内面积≤30 m ，在对角线上设里、中、外3 点。

里、外两点位置各距墙1 m ；室内面积>30 m,设东、西、南、北、中 5 点。

其中东、西、南、北 4 点均距墙 1 m。

9 cm 直径普通营养琼脂平板在采样点暴露 5 min 后送检培养.
2．洁净房间：清洁房间在空态或者静态条件下，根据房间的不同
清洁级别进行布点，操作按照 GB 50333—2002.9cm 直径普通营养琼脂平板在采样点暴露 30 min 后送检培养。

(四)采样注意事项
1 ．采样人员做好手部卫生，佩戴口罩、帽子等个人防护装备。

进入清洁房间采样须穿洁服.
2 ．皿盖打开顺序应先内后外；手臂及头不可越过培养皿上方；行走及放置动作要轻，尽量减少对空气流动状态的影响；皿盖应扣放，以防污染。

3 ．采样结束后，由外向内合上皿盖。

4 ．采样完毕的培养皿应在 6 h 内培养。

(五)实验室检验
1 ．培养皿在37℃培养 48 h 后，进行菌落计数和致病菌检验. 普通营养琼脂培养基的配制按照 GB／T 4789．28—2003 ；菌落计数方法按照 GB\T 7918．2— 1987 ；致病菌检验：溶血性链球菌检验按照 GB／T 4789．11—2003 ，沙门菌检验按照 CB\T 4789．4 —2003 ，铜绿假单胞菌检验按照 GB／T7918．4— 1987,金黄色葡萄球菌检验按照 CB\T 7918．5— 1987 ，
2 ．计算结果：非洁净房间以 100 c m的平皿在空气中暴露 5 min 即相当于 10 L 空气中的细菌数,计算公式为：
细菌数( cfu／m3)=1 000÷(A／100×t×10／5 )×N=50 000N／At
式中： t—-平皿暴露于空气中的时间(min)；N-一培养后平皿上的菌落数( cfu／平皿)；A——所用平皿的面积(c m)。

洁净房间直接以“个／( 30 min·Φ90)”平皿为单位计算结果。

(六)结果判断：
参照 GB 15982-1995 《医院消毒卫生标准》 .
(一)采样时间：
消毒处理后 4 h 内.
(二)采样方法
被采样本面积<100 c m取全部表面;如采样面积≥100 c m ，连续采样 4 个位置(不可有重叠) ，每一个位置采5 cm×5 cm 的大小，用浸有无菌生理盐水的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5 次,并随之转动棉拭子,剪去手接触部位后，将棉拭子投入 10 ml 无菌生理盐水试管内。

不规则的物体表面,用棉拭子直接涂擦，采样面积≥ 30 c m
(三)采样注意事项
1 ．送检时间不得超过 6 h ，若样品保存于4℃,则不得超过 24 h。

2 ．消毒后采样一定要采用中和剂，不同消毒剂所用中和剂不同，可参考 2002 版《消毒技术规范》。

(四)实验室检验
1 ．取 1 m1 倾注培养，平行双份。

37℃培养 48 h,进行菌落计数和致病菌检验。

普通营养琼脂培养基的配制按照 GB／T 4789．28 —2003 ；菌落计数方法按照(3B／T 7918．2-1987 ；致病菌检验与空气监测相同。

2 ．计算公式：细菌总数( cfu／c m ) =(平板菌落数×稀释倍数) ／采样面积(c m。

)
(五)结果判断：参照 GB 15982-1995 《医院消毒卫生标准》。

1 ．评价医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果。

2 ．怀疑医院感染暴发或者流行与手的传播有关时。

在接触患者前或者进行诊疗活动前采样。

1 ．无菌洗脱液 A (吐温 1 g ，蛋白胨 10 g ，氯化钠 8．5 g,蒸馏水 1 000 m1):用于普通洗手、乙醇类速干消毒剂手消毒。

2 ．无菌洗脱液 B (吐温 1 g,蛋白胨 10 g ，氯化钠 8．5 g ，亚硫酸钠 2 g ，蒸馏水 1000 m1 ) ：用于碘制剂手消毒。

3 ．无菌洗脱液 C (吐温 1 g ，蛋白胨 10 g ，氯化钠 8．5 g，卵磷脂 2 g ，蒸馏水 1 000 m1) ：用于含氯己定手消毒。

4 ．无菌肉汤增菌液：用于未消毒或者洗手时。

(一)评价洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果
1 ．被检人洗手或者手消毒后，在接触患者前或者进行诊疗活动前采样。

2 ．被检人将双手伸出，五指并拢。

3 ．检查者取 2 支无菌棉拭子，并浸沾于含相应中和剂的无菌洗脱液中。

4 ．取一支棉拭子在一只手手指屈面，从指根到指端往返涂擦 2 次(一只手涂擦面积约 30 cm2) ，并随之转动采样棉拭子；按同样方法用另一支棉拭子涂擦另一只手。

5 ．剪去操作者手接触部位，将2 支棉拭子投入 10 ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内,即将送检。

(二)当怀疑医院感染暴发或者流行与手的传播有关时
1 ．摹拟现场实际情况,在接触患者前或者进行诊疗活动前采样。

2 ．采集步骤同评价手卫生效果，但洗脱液改为无菌肉汤增菌液.
(一)带菌量检测(平皿倾注法)
1 ．将采样管在混匀器上振荡 20 s 或者用力振打 80 次摆布。

2．用无菌吸管分别吸取1 ml待检样品接种于 2 个直径为 90 mm 无菌平皿中。

3．再加人已熔化的45~48℃的营养琼脂 15~18 ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。

4 ．将平皿置于(36±1 )℃温箱培养 48 h ，计数菌落数。

5 ．计算公式：
细菌总数(cfu／c m ) =平板上菌落数×稀释倍数／60(c m)
(二)细菌种类鉴定
1 ．将无菌增菌肉汤培养液试管置于( 36±1 )℃温箱培养 24~ 48 h。

2 ．若无菌增菌肉汤培养液试管浑浊，应根据实际情况选择血平板、中国蓝平板、双s 平板、麦康凯平板或者各种商用快速筛选平板进行细菌接种.
3 ．接种后将平板置于(36±1)℃温箱培养 24~48 h ，挑取可疑菌落进行微生物学鉴定,必要时做药敏或者份子生物学分型。

1 ．结果判定：卫生手消毒后细菌总数应≤10 cfu／c m;外科手消毒细菌总数应≤5 cfu／c m。

2 ．应根据手卫生所用方法，选择含相应中和剂的无菌洗脱液。

3 ．倾注时温度必须控制在45~48℃，温度过高可致细菌死亡，过低则影响倾注效果。

4．当怀疑医院感染暴发或者流行与手的传播有关时,监测目的在于考察实际工作中医务人员手卫生状况，虽然同样在接触患者前或者进行诊疗活动前采样，但医务人员不一定进行了手卫生.
5 ．当怀疑医院感染暴发或者流行与手的传播有关时，目标微生物的监测只能定性不能定量.
6 ．血平板适合大多数细菌和真菌生长；中国蓝平板可筛选革兰氏阴性杆菌；双 s 平板可筛选沙门菌和志贺菌；麦康凯平板可筛选革兰氏阴性非发酵菌。

隔离技术是预防微生物在患者、医务人员及媒介物中播散的重要措施。

正确的隔离技术，对控制感染源、切断传播途径、保护易感宿主，起着重要作用.
1。

标准预防措施
认为患者的血液、所有体液 (汗液除外)、分泌物和排泄物都可能具有传染性，具体要求：
1。

1 估计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；
1。

2 接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手；
1.3 进行任何有血液或者体液溅出的操作时,要加穿不透水的隔离衣、戴口罩、护目镜或者面罩.
2.接触传播预防措施
接触传播预防措施，主要用于预防多重耐药菌如 MRSA、VRE、PDR-AB、艰难梭菌的传播，要求如下：
2。

1 “接触隔离"标志；
2.2 尽量隔离与单间，同种病原菌感染或者携带者可共居一室;
2。

3 进入隔离房偶尔接触该患者时须戴手套。

2.4 估计与患者或者其环境如床栏有明显接触时,需要加穿隔离衣或者防护围裙；
2.5 离开患者床旁或者房间时，须把防护用品脱下；
2.6 脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或者用快速手消毒剂擦手；
2.7 普通医疗器械如听诊器、体温表或者血压计专用；
2.8 不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；
2。

9 该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒;
2。

10 该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施,用后的器械设备需清洁消毒;
2.11 尽量限制探视人群，并嘱探视者严格执行洗手或者手消毒制度;
2.12 连续 3 个标本(每次隔离＞24h)均未培养出多重耐药菌，方可接触隔离;
2.13 患者出院或者转出后，应当隔离房间进行终末消毒。

3.飞沫传播预防措施
在接触隔离的基础上,做好以下措施:
3.1 隔离于单间，也可与相同病种、处于同病期的患者同居一室，室内空气必须直接排出室外；
3.2 给患者佩戴外科口罩防止飞沫溅出；
3。

3 在患者的房门挂上“止步”警告牌“飞沫隔离”标志；
3。

4 工作人员进入隔离房间，应戴手套和 N95 口罩;
3.5 尽量限制探视人群，并嘱探视者严格执行戴口罩、洗手或者手消毒制度；
3.6 尽快将患者转诊至传染病院，同时通知转运车辆和接受患者的医护人员该患者的初步诊断，以便接收方做好事先的传染病准备工作；
3。

7 患者出院或者转出后，应对房间进行终末消毒；
4.空气传播的预防隔离措施
在飞沫传播预防措施的基础上，把患者安置于负压病房；病房门上贴“空气隔离”标志。

5.保护性隔离
保护性隔离是保护易感人群如肿瘤化疗、烧伤、粒细胞缺乏等免疫功能严重受损患者免受感染的防护措施。

5。

1 患者：
注意口腔卫生，建议采用洗必泰口腔护理,每天至少 4 次;
尽量不与其他无关人员接触。

5。

2 工作人员:
严格执行手卫生规范;
正确穿戴口罩、帽子、隔离衣；
患感染性疾病期间，不得进入隔离室；
无关人员不得进入隔离室;
治疗、护理应用计划集中进行,减少出入室次数。

5。

3 家属及访客:
尽量不进入隔离室内探视。

必要时,应做好手卫生，并戴口罩。

疑患感染时，不得探视；
不得携带鲜花、宠物入室.
5。

4 环境管理：
定期对室内环境进行消毒。