创伤失血性休克液体复苏

创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则: 针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
创伤失血性休克抢救流程: 快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
液体复苏到底该怎么实施
液体复苏监测指标
传统观念中, 休克与否及其程度是由血压、 心率和尿量等指标来判断, 这一标准对以血 压过低、极度心动过速、少尿为特征的失 代偿性休克是有用的, 但是大部分创伤病人 的血压、心率、尿量恢复正常后, 血浆乳酸 含量仍然升高, 混合静脉氧饱和度仍然下降。 休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并 不能准确反映器官的灌注和代谢状况。 “休克深藏于组织中, 不能仅通过测血压发 现休克”。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。
• 是否存在“隐性代偿性休克”, 胃肠道血 运能更敏感地反映循环变化。
• “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃 肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和MODS。
• 为预防这一致死性的威胁, 应努力纠正胃 肠粘膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常 。
• 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％, 即能使循环复苏。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体 （羟乙基淀粉溶液）。
• 优点: 扩容效能强、扩容时间持久、所需液 体量小、组织水肿轻。
• 缺点: 肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
毛细血管渗漏的特点: 外周组织水肿，经充分 输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏 导致的组织水肿不能通过控制入量或强制 性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组 织灌注不足。
复苏后碱缺失仍≤-6的病人, 成人呼吸窘迫 综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均 显著增加。
碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒的 减轻程度。
胃粘膜内pH 胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后
最后恢复组织灌注的部位。胃粘膜内 pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注 情况。pH 是反映胃肠黏膜缺血、缺氧及循 环变化的敏感指标,其正常值为 7.38±0.03, 若pH < 7.32 时, 表明组织 低灌注和氧合障碍。
• 创伤失血性休克是严重威胁人类生命安全 的临床急危重症。早期恰当的复苏是降低 病死率的关键。复苏的时机？ 复苏液体的 选择？ 使容量状态恢复到何种程度？ 限制 性液体复苏到底可以延续多长时间？ 早期 复苏的目标值或终点是什么？ 哪种检测指
标对指导早期复苏以及后期的继续生命支 持最有价值？ 这些问题需要在临床工作中 不断学习、体会、总结。
限制性液体复苏的液体种类
• 目前, 临床上常用于复苏的液体主要有晶 体液和胶体液两大类, 晶体液包括生理盐 水、林格液、乳酸林格液及高渗盐液等; 胶体液主要有右旋糖酐、明胶、羟乙基淀 粉、白蛋白和血液制品等。
• 没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更 好。但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗 盐水--美国创伤患者院前液体复苏指南 (2009)
创伤失血性休克的复苏及监测 指标
• 我国每年死于创伤的总人数70余万人, 伤 者达数百万人, 其中约有20%因未能得到及 时的救治而死亡, 失血性休克占首位。选 择正确、及时、有效复苏以及尽早实施手 术是减少创伤患者死亡的关键因素。本次 就创伤患者早期复苏策略、临床如何选择 复苏液体、输血及临床观察终点指标进行 学习。
纠正血清乳酸的时间对于病人的存活 至关重要, 24小时的乳酸水平与器官功能 衰竭密切相关。血清乳酸水平, 尤其是其 恢复正常的时间, 是合适的复苏终点。
碱缺失 碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无
氧代谢产物的水平, 能便利且敏感地反映 组织低灌注的程度和持续时间, 正常值为+ 3 ～ -3mmol /L。碱缺失的测定可评价休 克的严重性与复苏的完全性; 其加重大多 与进行性出血有关, 随着BE 负值的增加, 并发症率及死亡率上升。因此碱缺失也是 目前作为复苏终点比较理想的指标之一。
现今研究表明, 常规监测并不能敏感地反 映器官的实际灌流和细胞代谢状况, 而应用 碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内pH, 可较好地反映全身或局部脏器的灌注和细 胞代谢状况。
乳酸 血 乳酸是体内无氧酵解的产物, 正常
值为1. 5 ～2mmol /L, 其水平的高低可以 直接反映休克的严重程度, 有效地指导复 苏, 客观地判断预后, 它作为复苏终点指 标优于平均动脉压与尿量。动脉乳酸正常 化是目前为止最好的确定复苏终点的指标 。
一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则 难以重新返回毛细血管，而只能通过淋巴 系统引流来移除，这时胶体液的移除要比 晶体液慢很多，可出现持续水肿。
高渗高胶溶液
• 小容量复苏: 高渗高胶溶液7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名: 贺苏）同时兼容 了高渗盐水溶液与高胶溶液的优点。
• 二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起 的免疫反应，同时扩容时间也较单用高渗 盐水延长。而且所需容量小，便于携带。
• “ 尽快处理”是限制性液体复苏所强调的 , 要严格掌握时间窗, 不宜超过1h。其抢 救最有效的手段是尽早手术止血, 随后充 分液体复苏, 恢复有效血容量, 改善低灌 注状态。
• 在失血性休克期间, 机体虽能通过骨骼肌 、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进 行代偿, 但代偿是有限的, 有效的代偿仅1 苏强调在失血性休克 期应尽快查明是否仍有活动性出血, 并尽快处理, 而在可能会严重扰乱 机体对失血的代偿机制、机体内环 境的恶化、止血前仅输注少量液体 以维持生命。
在彻底止血前快速大量的液体复苏 可造成失血加速、不易形成凝血块 或使已形成的凝血块脱落、血液过 度稀释和加重酸中毒等不良后果。
高渗晶体溶液
• 优点: 高渗盐水的扩容效能远大于等渗晶 体溶液。降低颅脑损伤的颅内压。改善细 胞免疫功能及机体内炎症反应。
• 缺点: 复苏持久性差。
7.5% 高渗NaCl 溶液
• 7.5% 氯化钠高渗溶液可产生相当于正常血浆渗透 压的8倍的压力, 输入血管后产生的渗透压梯度使 组织间液、细胞内液迅速向血管内转移, 导致血 容量扩张, 有效循环血量迅速增加; 高渗状态还 可使肿胀的血管内皮细胞收缩,毛细血管内径恢复 正常, 舒通微循环减轻心脏的前后负荷, 改善组 织灌流, 是逆转失血性休克的关键环节。但高渗 盐水的钠同样可以很快渗透到组织间隙, 因而高 渗盐水输入后扩容作用维持时间也很短, 同时还 有医源性高渗状态和高钠血症的危险。
• 目前临床上检测pHi是采用间接方法 • 根据Henderson-Hasselbalch公式； • pHi= 6.1+ lg[HCO3－/( PCO2×0.03)] • 患者插入胃管,吸尽胃内容物后,向胃内注
入30ml生理盐水,夹闭胃管, 30-90分钟抽 取胃液,弃去前10ml,留取后20ml。所得标 本立即用血气分析仪测定胃液二氧化碳分 压(PCO2)。同时动脉采测血（HCO3-）浓度, pHi=6.1+1g [HCO3-/（PCO2×0.03)], • “胃管法”测定pHi 值不仅简单方便、经 济实用,而且测定结果准确可靠。
• 允许性低血压低到什么程度？ 与延迟时间 如何有机结合？ 目前尚无一致意见。
• 建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期 将目标收缩压维持在80~90 mm Hg，直至 严重出血得到控制。对于合并出血性休克 和严重创伤性脑损伤（TBI）[格拉斯哥昏迷 评分（GCS）≤8]的患者，建议将平均动脉 压维持在≥80mmHg，结合血管活性药物、 激素等，可以明显改善神经系统功能。
• 用乳酸、碱缺失和胃粘膜内pH作为创伤病 人复苏的终点, 如果在创伤后初24h内, 不能 对所有组织灌注的三项指标都恢复正常, 则 至少也要纠正一项。在这三项复苏终点指 标中, 至少要选择一项作为复苏的终点。《 2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南 》也明确指出将血清乳酸水平或碱缺失作
为评估和监测出血和休克程度的敏感指标 。
• 在休克等应激状态下, 机体为维持心脑等 所谓“生命器官”的灌注和氧供, 会以牺 牲一部分相对次要的组织器官的灌注为代 价而发生“选择性的血管收缩”从而导致 部分组织器官与全身缺血不成比例的、远 重于其他组织器官的损伤。胃肠道即是受 到这种影响的最重要的内脏器官之一。
• 胃肠道在休克或严重感染发生病理性血流 再分布时, 缺血缺氧发生最早恢复最晚, 充当了MODS的“前哨”器官, 因此测量胃 pHi可帮助临床医师及早发现组织缺氧。在 早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。 pHi值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为95 % ,特异性为100 %。
• 限制性液体复苏:亦称低血压性液体复苏或 延迟液体复苏, 是指机体处于有活动性出 血的创伤失血性休克时, 通过控制液体输 注的速度, 使机体血压维持在一个较低水 平（允许性低血压）的范围内, 直至彻底 止血。其目的是寻求一个复苏平衡点, 既 可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血 流灌注, 又不至于过多地扰乱机体的代偿 机制和内环境。
输血及血液制品
• 随着临床实践的积累和研究的不断进展, 我 们曾从输全血“进步”到成分输血, 而新的 研究似乎又“迫使”我们回到“新鲜全 血”。多项回顾性研究发现, 按不同比例为 创伤失血性克患者大量输注新鲜冰冻血浆 与浓缩红细胞, 比例越高则死亡率越低 。
• 对于创伤出血或有明显出血危险的患者, 建 议尽早给予氨甲环酸, 建议在创伤后3 h内给 予氨甲环酸, 先以1g负荷剂量输注。甚至对 于创伤出血患者, 建议在送往医院的途中, 就先给予首剂量氨甲环酸。
• 对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是 院前和院内未手术前治疗的首要措施。
• 充分（即刻）复苏 or 限制（延迟）复苏 • 晶体液 or 胶体液 • 等渗液 or 高渗液
• 采用何种监测指标？
• 充分液体复苏或积极液体复苏: 努力尽早 、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效循 环血容量和使血压恢复到正常水平，以保 证组织和器官的血流灌注，阻止休克的进 一步发展。为了恢复正常的血容量，需要 输注4-5倍于失血量的晶体液。
等渗晶体溶液
• 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液－－最常 用的液体、持久性不佳、增加组织水肿和肺水肿、不具有 普适性。
• 常用晶体液有生理盐水、林格氏液、高渗盐水。生理盐水 、林格氏液属于等张液, 理化性质与细胞外液接近, 可以 迅速有效增加血容量。但维持时间短（90分钟左右）, 用 量大, 需失血量的4-5倍, 仅20%液体能存留在血管内, 80%转移至组织间隙和细胞内, 增加组织水肿、肺水肿和 脑水肿的机会。此外, 输入大量的晶体液, 可稀释血中血 小板、凝血因子浓度, 可能引起凝血功能障碍, 甚至诱发 出血部位的再次出血。因此, 主要用于补充功能性细胞外 液的丢失, 其扩容和维持血管内血容量的作用是有限的 。