临床执业助理医师(A2型题)模拟试卷1(题后含答案及解析)

临床执业助理医师（A2型题）模拟试卷1(题后含答案及解析)
题型有：1. A2型题
1．男，50岁。

5年前患病毒性肝炎，近1年疲乏，食欲缺乏，腹部渐膨胀。

体检：巩膜黄染，腹水(+)，肝肋下未及，脾于左肋缘下2cm可及。

X线：食道下段静脉曲张。

临床诊断：肝硬化。

本例肝脏最可能出现的改变是A．肝细胞变性
B．肝细胞广泛坏死
C．无明显肝细胞再生
D．假小叶形成，纤维组织增生E．汇管区大量中性粒细胞浸润
正确答案：D
解析：此题是综合应用题。

了解了临床病史及诊断，但要知道引起其改变的病理变化特点。

由于病毒性肝炎，肝细胞变性坏死，纤维组织增生，假小叶形成，使肝血管重建，结构发生改变，肝质地变硬，引起肝门脉压增高及以上一系列临床症状。

2．死者，男性。

皮肤大面积烧伤入院。

后因病情过重及继发感染死亡。

尸检：右股静脉内有一长4cm直径1cm的血栓，左肺上叶及右肺中叶分别可见2个2cm×3cm×4cm大小暗红色锥形梗死灶。

死者肺梗死的直接原因是A．肺淤血
B．肺动脉痉挛
C．肺动脉栓塞
D．肺双重血液供应受阻E．肺动脉血栓形成
正确答案：C
解析：此题是综合应用题。

应掌握血栓形成的条件、血栓形成与栓塞的区别及栓塞与梗死的关系。

3．男，40岁。

近一段时期出现心慌、心动过速、怕热、多汗、多食而消瘦、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺略肿大。

经临床检测血清总甲状腺素(TT4)，总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)升高。

血清促甲状腺素(TSH)水平降低。

诊断为甲状腺功能亢进症。

在下列选项中，该患者不会出现的症状是A．基础代谢率增高
B．ATP分解加快
C．耗氧量减少
D．呼吸加快E．产热量增加
正确答案：C
解析：本试题考核“氧化磷酸化的调节”。

线粒体氧化磷酸化可以受到许多
因素的影响，如抑制剂(包括呼吸链抑制剂、氧化磷酸化抑制剂和解偶联剂)、ADP 的含量、甲状腺素的含量以及线粒体DNA突变等。

甲状腺激素可激活许多组织细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使ATP加速分解为ADP和Pi，ADP进入线粒体数量增多，因而使ATP／ADP比值下降，促进氧化磷酸化速度加快。

由于ATP的合成和分解速度均增加，导致机体耗氧量和产热量增加，基础代谢率提高，基础代谢率偏高是甲状腺功能亢进症患者最主要的临床指征之一。

因此正确答案是C。

4．某患者由于使用青霉素后引起四肢厥冷、呼吸困难、皮肤血管扩张、血压下降、昏迷，抢救时应首选
A．肾上腺素
B．去甲肾上腺素
C．异丙肾上腺素
D．多巴胺E．去氧肾上腺素
正确答案：A
解析：此题是记忆题，考查学生对青霉素过敏反应抢救的了解。

此为青霉素过敏反应，其抢救的主要药物是肾上腺素，利用肾上腺素兴奋心脏、升高血压、对支气管黏膜血管收缩和支气管平滑肌松弛等作用来对抗青霉素过敏的症状。

5．男，52岁。

晚饭间突感左胸前区疼痛，伴有恶心、呕吐，并出现严重的呼吸困难，送医院途中死亡。

尸检发现左心室前壁大面积坏死。

最可能发生阻塞的血管是
A．右冠状动脉
B．左冠状动脉回旋支
C．窦房结动脉
D．左冠状动脉前降支E．后室间支
正确答案：D
解析：本题属基本知识类，难度中等。

题目要求考生掌握左、右冠状动脉及其主要分支的分布范围。

考试中干扰考生较大的选项是B，说明考生对左、右冠状动脉的分布范围掌握良好，但对其分支的掌握还不够扎实。

6．在影响动脉血压的诸因素中，搏出量增多而其他因素不变时，脉压增大的主要原因是
A．收缩压，舒张压均降低
B．收缩压，舒张压均升高
C．收缩压升高，舒张压降低
D．收缩压降低，舒张压变化不大E．收缩压升高，舒张压变化不大
正确答案：E
解析：此题是理解判断题，考查学生对影响动脉血压诸因素的理解。

在影响动脉血压的诸因素中，搏出量增多而其他因素不变时，脉压增大，不会出现收缩压降低，亦不会出现舒张压降低，所以答案A、C和D是错误的。

在本题提供
的答案B和E影响因素中，搏出量增多，直接影响收缩压，使之升高，而对舒张压影响不大，所以正确答案应为E。

7．男，50岁。

突起呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。

该患者的最佳治疗药物是
A．西地兰
B．氨茶碱
C．硝普钠
D．多巴酚丁胺E．硝酸甘油
正确答案：C
解析：本题考核对急性左心衰的治疗原则。

本例患者高血压合并急性左心衰。

治疗的原则是尽快使血压下降，减低左室后负荷。

西地兰、氨茶碱、硝普钠、多巴酚丁胺和硝酸甘油五个药比较，只有硝普钠能有效降低左室后负荷，降低血压。

8．一家省级的疾病控制中心到社区卫生服务中心检查，询问了该中心提供卫生服务的效率，以及是否保证老年人在他们步行15分钟内到达服务提供场所的情况。

这种情况属于公共卫生功能的
A．预防疾病的发生和传播
B．保证卫生服务的有效性和可及性
C．保护环境免受破坏
D．预防意外伤害E．促进和鼓励健康行为
正确答案：B
解析：公共卫生体系是卫生系统的重要组成部分，公共卫生功能有六个方面，但许多临床医生往往不把卫生服务的提供与公共卫生功能联系在一起。

本题通过一个简单的案例，考查考生对公共卫生功能的理解。

9．女，30岁。

持续发热两周，有先天性心脏病病史。

入院查体：贫血貌，胸骨左缘3～4肋间可闻及4／6级粗糙的收缩期杂音，脾肋下2cm，血培养两次阳性。

人院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次，最可能的诊断是A．室间隔缺损合并急性心衰
B．感染性心内膜炎合并急性肺栓塞
C．感染性心内膜炎合并肺部感染
D．室间隔缺损合并肺部感染E．室间隔缺损合并支气管扩张症
正确答案：B
解析：本题属于理解判断试题。

患者有先天性心脏病病史，且胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音，发热，血培养阳性，符合感染性心内膜炎。

突发呼吸困难，胸痛、咯血难以用肺部感染解释，而符合肺栓塞临床特点，因此选择B是正确的。

选择D和E则不能解释血培养阳性及突发呼吸困难临床症状。

10．男，47岁。

扩张型心肌病患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后即缓解。

其心功能分级应为
A．心功能Ⅰ级
B．心功能Ⅱ级
C．心功能Ⅲ级
D．心功能Ⅳ级E．心功能Ⅴ级
正确答案：B
解析：这是一道理解题。

NYHA心功能分级标准为：I级指体力活动不受限制。

Ⅱ级指体力活动轻度受限，一般的体力活动引起疲劳、心悸、气短。

Ⅲ级指体力活动明显受限，比一般为轻的体力活动就可引起疲劳、心悸、气短。

Ⅳ级指体力活动能力完全丧失，休息时就有心力衰竭症状，任何体力活动都会使症状加重。

尚无心功能V级的分级方法。

该患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后可缓解。

因此心功能分级应为Ⅱ级。

11．男，20岁。

劳动时出现胸部闷痛，多次晕倒，数分钟后意识恢复。

体检发现胸骨左缘闻及喷射性收缩期杂音。

最可能的诊断是
A．冠状动脉粥样硬化性心脏病
B．风湿性心瓣膜病
C．肥厚型梗阻性心肌病
D．急性心包炎E．病态窦房结综合征
正确答案：C
解析：本题为鉴别诊断题。

肥厚型梗阻性心肌病时，由于收缩期左室流出道梗阻，可产生晕厥症状。

左室流出道梗阻可在胸骨左缘3～4肋间听到粗糙的喷射性收缩期杂音。

此病例是典型的肥厚型梗阻性心肌病临床表现。

病窦综合征虽因心动过缓可引起晕厥，但无胸骨左缘特征性杂音。

风湿性瓣膜病有主动脉瓣狭窄时可有晕厥，但杂音部位不符合。

本例的心脏杂音也不符合冠心病或急性心包炎诊断。

12．女，58岁。

反复心前区疼痛，常在休息或清晨时发作，持续时间一般为20～30分钟，含服硝酸甘油5分钟可缓解。

疼痛发作时，心电图胸前导联ST 段抬高，疾病缓解后ST段恢复至等电位线，运动负荷试验阴性，其诊断为A．初发型心绞痛
B．卧位型心绞痛
C．稳定型心绞痛
D．变异型心绞痛E．恶化型心绞痛
正确答案：D
解析：本题为鉴别诊断题。

本例心绞痛常在休息或清晨发作，发作时胸前导联ST段抬高，运动负荷试验阴性，符合变异型心绞痛。

变异型心绞痛由于冠状动脉痉挛所致，心绞痛发生在休息时，发作有定时，多在半夜或凌晨，伴心电图相关导联ST段抬高，呈单相曲线，缓解期ST段即恢复。

运动或情绪刺激不会诱发，运动负荷试验常阴性。

卧位型心绞痛虽也发生在卧位休息时，但不伴心电图ST段升高，而且运动试验呈阳性结果。

13．男，55岁。

肥胖，高血压病史10年，近一周来，在晨练时出现胸骨后压榨性疼痛，伴有窒息感，疼痛约持续5分钟左右，急送医院检查血压160／90mmHg，心电图：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联ST段水平型压低0．1mV，T 波倒置，应首先考虑诊断
A．隐匿型冠心病
B．高血压危象
C．心绞痛型冠心病
D．心肌梗死型冠心病E．心力衰竭型冠心病
正确答案：C
解析：本题为鉴别诊断题。

本例活动时胸骨后压榨性疼痛，持续5分钟，心电图肢导和胸导部分导联出现ST段缺血型下降，T波倒置，符合劳力性心绞痛，心绞痛型冠心病。

临床上无心肌梗死证据，亦无心力衰竭的临床表现。

患者血压160／90mmHg，不符合高血压危象诊断。

14．女，18岁。

患上呼吸道感染一周后，感心悸、气短、乏力。

心率98次／分，律齐，心电图示P-R间期为0．22秒，最可能的诊断为
A．窦性心动过速
B．阵发性室上性心动过速
C．二度Ⅰ型房室传导阻滞
D．二度Ⅱ型房室传导阻滞E．一度房室传导阻滞
正确答案：E
解析：本题为鉴别诊断题。

本例患者心电图P-R间期0．22秒，心率98次／分，心律齐。

P-R间期延长，符合一度房室传导阻滞诊断。

考生答错此题的原因是对心电图的房室传导阻滞表现和诊断标准不熟悉。

15．一风湿性心脏病患者，因气急、全身水肿、肝大、颈静脉怒张服用地高辛半个月后出现室性早搏二联律，除立即停用洋地黄并补充钾盐外，首选的抗心律失常药是
A．利多卡因静注
B．胺碘酮口服
C．苯妥英钠静注
D．维拉帕米E．普罗帕酮静注
正确答案：C
解析：本题为解决问题，治疗题。

风湿性心脏病心衰患者，服地高辛半个月后出现室性早搏二联律，考虑洋地黄中毒，停用洋地黄，补钾外，首选抗心律失常药物时，虽临床习惯用利多卡因静脉点滴，但理论上以选用苯妥英钠静注最适宜。

因为苯妥英钠不影响房室传导，不抵消洋地黄的强心作用。

由于临床上使用利多卡因最为普遍，因此考生易选择利多卡因。

16．男，56岁。

近日来感心悸、乏力、头晕，心电图示：P-R间期在相继的心动周期中逐渐延长，最后发生QRS波群脱漏。

如此周而复始，最可能的诊
断是
A．二度Ⅱ型房室传导阻滞
B．二度工型房室传导阻滞
C．心房颤动
D．一度房室传导阻滞E．三度房室传导阻滞
正确答案：B
解析：本题为记忆性概念题。

本题患者的心电图特征为P-R间期在相继的心动周期中逐渐延长，最后发生QRS波脱漏，即P波出现后，未能下传心室。

如此周而复始，表现为数个P波，有一个P波未能下传心室，可能形成3：2或5：4传导，显然为二度Ⅰ型房室传导阻滞。

二度Ⅱ型房室传导阻滞时P-R间期固定，不会逐渐延长。

17．心电图示：P波规律出现，P．R间期为0．22秒，每隔2个P波后有一次QRS波群脱漏，心房率75次／分，心室率50次／分，其诊断应为A．一度房室传导阻滞
B．二度I型房室传导阻滞
C．二度Ⅱ型房室传导阻滞
D．三度房室传导阻滞E．房性心动过速伴3：2房室传导阻滞
正确答案：C
解析：本题为记忆性概念题。

P-R间期0．22秒，虽有延长，但固定，并非逐渐延长。

每隔2个P波有一次QRS波群脱漏，心房率75次／分，心室率50次／分，正好是3：2传导。

应诊断为二度Ⅱ型房室传导阻滞。

二度I型房室传导阻滞时P-R间期逐渐延长。

三度房室传导阻滞时，P波和QRS波群互不相关，P-R间期不可能固定为0．22秒。

本例心房率75次／分，为窦性心律，并非房性心动过速，故B、D、E均是错误的。

18．男，72岁。

慢性咳嗽、咳痰、胸闷5年，因症状加重1周于门诊就诊。

既往有高血压病史5年，一直口服降压药治疗。

吸烟30年，10～20支／日，饮酒3年，平均每日1～2两。

查体：T36．2℃，P92次／分，R28次／分，Bp150，／80mmHg。

口唇发绀，颈静脉怒张，肺肝界于右锁中线第7肋间，双肺可闻及痰鸣音，心律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝肋下2cm、剑下5cm可及，质地偏硬，脾未及，移动性浊音阴性，双下肢水肿。

实验室检查：血Hb142g／L，AST、30u，ALT25u，血白蛋白38g／L。

导致该患者肝大最可能的原因是A．酒精性肝硬化
B．肺源性心脏病
C．高血压性心脏病
D．病毒性肝炎肝硬化E．肝静脉阻塞综合征
正确答案：B
解析：本题属于临床简单应用试题，考点为肝大的鉴别诊断。

引起肝大的常见原因有慢性右心功能衰竭、肝(或腔)静脉阻塞、毒物或药物损害及感染。

酒精性肝硬化的主要表现是在长期酗酒基础上出现肝大，肝功能和血脂异常及低白蛋
白血症较常见，该患者虽然有饮酒史，但饮酒量较少及饮酒时间不长，更重要的是肝功能和白蛋白均正常，不符合酒精性肝硬化的诊断标准，故答案不是A；高血压性心脏病以左心受累为多见，可引起急性左心衰及肺水肿；病毒性肝炎肝硬化失代偿期以肝功能损害和门高症为主要表现，常伴有低白蛋白血症，病毒学检查有鉴别诊断意义；单纯肝静脉阻塞综合征不会出现颈静脉怒张，故C、D、E 均不是正确选项。

老年人在长期吸烟、慢性咳喘基础上，出现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿及右心扩大的体征应首先考虑的诊断是肺源性心脏病，故B项为最佳选项。

19．男，20岁。

恶心、食欲减退1周，伴发热、尿黄2天。

实验室检查：AST358u，ALT564u，TBil59μmol／L，CB28μmol／L，AKP正常。

应首先考虑的诊断为
A．原发性胆汁性肝硬化
B．壶腹周围癌或胰头癌
C．急性病毒性肝炎
D．先天性胆管闭锁E．溶血性黄疸
正确答案：C
解析：本题属于临床综合应用题。

考点为黄疸的诊断与鉴别诊断。

临床上常见的黄疸类型有溶血性黄疸，肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸。

原发性胆汁性肝硬化中年女性好发，为慢性病程，乏力、皮肤瘙痒、黄疸等是其主要临床表现，胆汁淤积的生化指标升高出现早，且突出是其特点，高滴定度AMA(尤其M2亚性)有确诊意义；壶腹周围或胰头癌和先天性胆管闭锁以直胆升高为主；溶血性黄疸以血清非结合胆红素升高为主，故A、B、D、E不是正确答案。

病毒性肝炎多见于青壮年，主要表现有发热、乏力等全身症状、消化系统症状和黄疸。

实验室检查绝大多数患者的胆红素呈双相升高，转氨酶中、重度增高及病毒高载量有助于诊断，C项最符合该患者的诊断。

20．女，28岁。

因发热3天，食欲下降，厌油，恶心，乏力就诊。

体温38．5℃，血压100／80mmHg。

巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肝在肋缘下2cm，轻度触痛。

不予考虑检查的项目是
A．ALT
B．AST
C．血胆红素测定
D．血清蛋白质测定E．CK
正确答案：E
解析：本试题考核“肝病辅助诊断指标应用”。

患者症状及检查体征大多反映肝胆系统疾患，故A～D所示指标均在检查之列，唯E(CK)可不予考虑。

21．男，48岁。

慢性乙型肝炎10年，肝功能反复异常，1个月前因搬家劳累，3周来症状加重，并出现黄疸。

体检：重病容、深度黄疸、肝掌及蜘蛛痣(+)、腹胀、腹水征(+)。

ALT200IU／LTBil400μmol／LPTA23％、HBsAg(+)。

最可能的诊断
A．急性黄疸型肝炎
B．慢性肝炎
C．急性重型肝炎
D．亚急性重型肝炎E．慢性重型肝炎
正确答案：E
解析：患者既往有慢性乙肝病史，劳累后出现黄疸进行性加重。

体检：重病容、深度黄疸、肝掌及蜘蛛痣(+)、腹胀、腹水征(+)。

化验ALT200IU／L、TBil400μmol／L、PTA23％。

故慢性重型肝炎诊断成立。

22．女，33岁，昨晚吃街边烧烤后今晨5时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，有明显里急后重，开始粪便为稀水样便，继之出现黏液和脓血。

查体：体温38．5℃，脉搏92次／分，血压120／80mmHg，心肺检查未见明显异常，腹平软，左下腹部有压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音较活跃。

在未做实验室检查的情况下，该患者最可能的诊断是A．急性轻型细菌性痢疾
B．急性普通型细菌性痢疾
C．中毒型细菌性痢疾
D．慢性细菌性痢疾急性发作E．慢性迁延型细菌性痢疾急性发作
正确答案：B
解析：此题是理解题。

考查学生对细菌性痢疾的掌握情况。

该中年女性患者吃街边烧烤约半天后，突然畏寒、高热，伴呕吐、腹痛、腹泻伴明显里急后重感等消化道症状，粪便出现黏液和脓血，临床符合细菌性痢疾诊断。

因病程很短，所以肯定为急性，若急性病程迁延超过2个月病情未愈则为慢性。

该患者有较明显中毒症状，不符合轻型细菌性痢疾，但又无休克、意识障碍等中毒型细菌性痢疾的表现，所以答案是B。

23．女，20岁。

腹痛、腹泻伴里急后重2天。

发病前l天刚从外地出差回京。

体检：T39℃，BP130，／85mmHg，神清，心肺(一)腹软，脐周压痛(+)，反跳痛(一)化验：血WBC20×109／L，中性粒细胞89％，淋巴11％；大便镜检WBC100／HP，RBC12／HP。

最可能的诊断为
A．肾综合征出血热
B．伤寒
C．急性细菌性痢疾
D．霍乱E．急性肠炎
正确答案：C
解析：此患者最可能的诊断为急性细菌性痢疾。

诊断依据：①流行病学有外出史．．提示有不洁饮食史的可能；②急性起病，病程短，临床有腹痛、腹泻、里急后重；③体检有发热，脐周压痛(+)；④化验：血WBC20×109／L，中性89％(提示有细菌感染)；大便WBC满视野／HP，RBC12／HP，符合急性细菌性痢疾的临床诊断标准。

24．男，18岁。

因腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛而求治。

检查后诊断为大肠杆菌所致的泌尿系感染，应首选
A．诺氟沙星
B．红霉素
C．青霉素
D．头孢氨苄E．苯唑西林
正确答案：A
解析：此题是临床和基础相联系的基本知识试题。

大肠杆菌所致的尿路感染属于革兰阴性杆菌感染。

五个备选答案中，只有诺氟沙星对革兰阴性杆菌包括大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞菌及部分球菌等有较强抗菌作用。

部分原形从肾排出，主要用于尿路及肠道感染。

本题有65．6％考生选择此正确答案。

其他考生分别选择青霉素、头孢氨苄(第一代头孢菌素)、苯唑西林及红霉素等错误答案。

显然这四个抗生素对革兰阴性的大肠杆菌无效，反映部分考生对常用抗菌药物的抗菌谱模糊，导致错误选择。

25．男，58岁。

因肺心病呼吸衰竭入院。

入院查神志清晰，血气分析：PaO230mmHg，PaCO260mmHg。

吸氧后神志渐不清、昏迷，血气分析：PaO270mmHg，PaCO280mmHg。

本例病情恶化的原因最可能是
A．感染加重
B．心力衰竭加重
C．气道阻力增加
D．氧疗不当E．周围循环衰竭
正确答案：D
解析：此题是呼吸生理及临床处理题。

患者慢性呼衰，缺O2伴CO2潴留是通气不足的后果。

其呼吸中枢，化学感受器对CO2反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器的兴奋作用。

吸O2后，PaO2迅速上升，外周化学感受器则失去对低氧血症的刺激，肺泡通气量下降，PaCO2升高，使患者陷入CO2麻醉状态，因此宜采用低流量吸O2，使PaO2不致上升太快，导致病情恶化。

故选择D是正确的。

26．支气管哮喘患者，持续发作约26小时，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺肺气肿征，有散在哮鸣音。

首选的治疗是
A．山莨菪碱(654—2)静脉注射
B．补液+氨茶碱+β2受体激动剂
C．沙丁胺醇气雾剂吸人+溴化异丙托品吸入
D．色甘酸钠吸入+糖皮质激素E．补液+糖皮质激素+氨茶碱
正确答案：E
解析：此题是临床处理试题。

根据哮喘急性发作的分级，属于重度发作，应选用静脉滴注氨茶碱迅速缓解症状，静脉应用糖皮质激素以有效控制气道炎症，故选择E是正确的。

27．男，69岁。

反复咳嗽、咳痰30年，晨起排痰明显，呈白色泡沫状，近1周症状加重，伴急促、心悸。

有糖尿病史6年，用“药物”可控制。

吸烟50年。

查体：T37．8℃，P97次／分，R25次／分，：BP160／90mmHg。

桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿哕音，P2>A2，心率100次／分，房颤律，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿(+)。

心电图示：Rv1+Sv5=1．25mY，V3-3导联QRS波呈qR，右束支传导阻滞，房颤。

该患者最可能的诊断是A．冠状动脉粥样硬化性心脏病
B．风湿性心瓣膜病
C．原发性心肌病
D．高血压心脏病E．慢陛肺心病
正确答案：E
解析：本题属临床思维判断题、中等难度。

考查考生对慢性肺心病诊断临床思维判断的能力。

(1)本病例临床特点：①老年吸烟者；②有慢性咳嗽、咳痰史，近1周加重伴心悸、气促；③查体有肺气肿(桶状胸)、肺心病(Pz>Az，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音)体征，加之发热、肺部哕音、下肢水肿等急性加重，右心功能不全的临床表现；④心电图检查符合肺心病改变。

故可诊断为肺心病，E答案为正确答案。

(2)患者虽有糖尿病病史，在查体中有高血压、房颤律，但心电图不支持左室病变。

另外，在肺心病急性加重时由于肺动脉高压也可暂时出现高血压，房性心律失常(但经原发病改善是可以纠正的)，因此A、D答案不能作为首选，有待进一步排除。

(3)B、C答案在提供的资料中均仅需对心脏杂音基本知识点进行鉴别，故可首先排除。

28．女，45岁，工人。

受凉后咳嗽2周，以干咳为主，自认为“感冒”未就诊，近2天来觉胸闷，活动后更甚伴四肢关节痛。

查体：T38．1℃，右肺呼吸音明显减弱，四肢关节未见明显畸形及活动障碍。

胸部X线片提示右侧大量胸腔积液。

血常规正常，血清白蛋白降低，胸液检查示：淡红色、Rivalta试验阳性、比重1．018；白细胞数800×106／L、淋巴细胞75％、间皮细胞3％；LDH450U／L、ADA115U／L航核抗体滴度1：32；补体C3、C4正常。

该患者最可能的诊断是
A．恶性胸腔积液
B．结核性胸膜炎
C．类肺炎性胸腔积液
D．风湿疾病性胸腔积液E．低蛋白血症
正确答案：B
解析：本题属临床思维判断题、中等难度。

考查考生对胸腔积液病因诊断临床思维判断的能力。

(1)依据胸腔积液诊断步骤，本病例结合病史、体征、X线检查首先已经确定有胸腔积液，经胸液常规判断为渗出液。

分析引起渗出液的原因，题目给予的选项A、B、C、D均有可能性，故首先可将E答案排除。

(2)然后根据病史结合胸液检查结果分析，本病例临床特点有：①中年女性患者；②有发热(低热)、咳嗽、关节痛；③胸液中抗核抗体滴度1：32；补体C3、C4正常可排除D答案；④血常规正常，X线中无肺炎征象，故C答案可排除。

(3)根据临床特点目前主要鉴别是良恶性胸腔积液即A、B答案的选择。

本病例为血性渗
出性胸腔积液，且以淋巴细胞为主，这是上述2项选项的共同特点，但其中强烈提示结核的酶学检查(ADA)明显升高，为初步诊断提供了依据，故首选B答案，但仍需进一步确诊。

29．男，45岁，干部。

有高血压病史5年，一直用“卡托普利”降压治疗可控制。

3个月前迁居新房后常出现咳嗽，以干咳为主，在医生建议下停用“卡托普利”药物，但仍咳嗽，先后多次行胸部X线检查未见肺实质性病变，查“血支原体阳性”而用“阿奇霉素”治疗过仍未见效而就诊，查体无阳性体征。

为明确诊断首选的检查是
A．血清支原体抗体
B．结核菌素试验
C．心脏彩超+心功能
D．肺功能+激发试验E．胸部高分辨CT
正确答案：D
解析：本题属临床思维判断题、有一定难度。

考查考生对支气管哮喘诊断辅助检查思维判断的能力。

(1)结合本病例病史、体征、X线检查初步考虑咳嗽原因待查。

(2)引起干咳的原因有：①呼吸道疾病；②胸膜疾病；③心血管疾病；
④中枢性疾病。

通过病史资料首先可排除胸膜和中枢性疾病，然后考虑有无心血管疾病的可能，患者虽有高血压病史，但通过降压药物治疗血压一直稳定，且无左心功能不全的表现，故首先可将C答案排除。

(3)在呼吸道疾病中，根据患者有迁新居的诱因，需考虑变异性哮喘的可能，但必须与其他疾病：肺结核、非典型病原体肺炎、肺肿瘤等鉴别。

胸部X线是肺结核病的重要检查方法，本病例多次检查未发现肺实质病变，同时亦无明显结核中毒症状，可以基本排除，故B、E答案可排除为首选检查。

患者病史中有曾查“血支原体阳性”，虽然具体情况不是很详细，但病程中用“阿奇霉素”治疗过仍未见效，故A答案可排除为首选检查。

(4)变异型哮喘可仅以咳嗽为唯一的症状，且激发试验为唯一的诊断依据，故D答案为正确答案。

30．女，22岁。

因间断右下腹隐痛伴腹泻5个月来诊，进餐可诱发腹痛伴便意，排便后腹痛可缓解。

每日排糊样便2～4次，无黏液脓血便。

伴乏力、盗汗。

既往有肺结核病史。

查体示右下腹有压痛，无反跳痛。

X线钡餐检查发现盲肠有环形溃疡及肠管变形。

该患者最可能的临床诊断为
A．克罗恩病
B．肠结核
C．结肠癌
D．阿米巴肠病E．溃疡性结肠炎
正确答案：B
解析：此题是临床分析判断的试题。

考点为肠结核的诊断与鉴别诊断。

该患者为青年女性，临床表现有腹泻、腹痛，ABCDE五种疾病均有可能，但结合患者有肠外结核(肺结核)病史；伴有发热、盗汗等结核毒血症状；X线钡餐检查发现盲肠有环形溃疡及肠管变形。

在我国，考虑最可能的诊断是肠结核。

病变部位、溃疡形态不符合克罗恩病的典型特点；年龄22岁，结肠癌少见；临床中阿米巴。