病例的主诉四要素

病例的主诉四要素
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，四要素为：
1、用词要精练。

一般不超过20个字，能导出主要诊断。

或者说应能看出第一诊断的疾病特点。

2、主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史在过去史中写。

3、用症状学名词。

原则上不用诊断名称或辅助检查代替。

只有已明确诊断的的可以用病名。

4、症状多于一项时，一般不超过3个，时间以最小单位为准。

急诊不到1小时的写分钟，如：狗咬伤15分钟。

不到1个月的写天数。

如：皮疹3天。

特别注意：
1、病历中所有数字都是要写阿拉伯数字。

2、如果症状有加重要写，没有加重不是必需。

3、主诉是一句话，要写逗号，最后要有句号。