团体被保险人情况告知书

备 注
第四部分. 被保险人/连带被保险人/未成年人之监护人声明
本人完全理解“被保险人情况告知书”及其包含问题的意义和范围。此声明完全出自本人的意愿。 本人进一步声明，针对上述“被保险人情况告知书”，本人所做出的回答均属真实而完整。本人完全了解中美联泰大都会 人寿保险有限公司将以这些信息为依据，通过向团体保险投保人签发团体保险单的方式，为本人提供保险保障。本人完全 理解：如果本告知书内容存在不真实情况，且该情况足以导致保险公司决定是否承保或提高费率的，保险公司有权解除保 险合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。 被保险人/连带被保险人（未成年人之监护人签名）: 日期:
J K L M N
免疫性疾病：风湿或类风湿性关节炎、椎间盘突出、骨骼关节肌肉疾病、红斑狼疮、结缔组织病、白塞氏病、 五官科疾病：白内障、青光眼、视神经或视网膜病变、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、呼吸睡眠暂停综合征、 先天性、遗传性疾病： 皮肤病、性传播疾病； 身体残疾情况：跛行、小儿麻痹后遗症、智能障碍、脊柱侧弯、胸廓畸形、肢体（包括手指、足趾）缺失、畸
泌尿系统疾病：肾炎、肾结石、肾小球疾病、肾病综合征、肾功能异常、肾功能不全或衰竭、尿毒症、肾囊肿、 □
肾结核、肾脏发育不良或畸形、单肾、多囊肾、肾积水、泌尿系感染、输尿管结石、输尿管狭窄、蛋白尿、血尿或 尿血等； I 内分泌、代谢疾病：糖尿病、糖耐量异常、空腹血糖受损、血脂高、血尿酸高或痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺 □ □ 疾病、肾上腺疾病、肢端肥大症、脑垂体疾病等；
团体被保险人情况告知书
请完整回答以下所有的问题。请正楷填写清楚。如果空格不够，请另附纸张填写。
第一部分. 团体保险单投保人信息
被保险人/连带被保险人个人信息
2.1 姓名 2.2 生日(yyyymmdd) 2.4 婚姻状况 2.5 身份证件 2.6 职业 2.7 任何兼职 证件类型: 单身 号码 2.3 性别 已婚 男 其他 女
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自体免疫性疾病、强直性脊柱炎、硬皮病、免疫缺陷病（艾滋病或艾滋病毒携带）等； 扁桃体炎等；
形或功能障碍、语言或咀嚼功能丧失、视力、听力、嗅觉功能障碍。 11. 女性补充告知（年龄≥14 周岁填写）： 曾否有任何乳房或妇科病症或产科病症？曾否在接受宫颈涂片、宫颈 TCT、乳房检查、宫颈或乳房活组织检查后被医 生要求进一步诊治或复查？ 是否怀孕？如怀孕，孕＿＿＿周。 12. 男性补充告知：曾否有前列腺炎、前列腺肥大、睾丸或副睾丸肿大、隐睾症、精索静脉曲张等？ 13. 少儿补充告知（年龄≤2 周岁填写）：出生时身高＿＿＿厘米、体重＿＿＿公斤； 出生时有无早产、难产、窒息史、抢救史或置于保险箱史？ 上述告知为“是”时或有其他未尽事宜，请在此处详细说明： □ □ □ □ □ □
第三部分. 被保险人/连带被保险人情况告知
填写或回答下列问题，并在选择项后的“□”中打“ √ ”。 如“是”请在“备注”详细说明，或另附纸填写。 1. 最近三个月是否自中国境外（含港澳台）入境或计划未来一年内前往国外定居、工作或自助旅游一个月以上？ 2. 是否曾经或计划参与潜水（深度超过 20 米或洞穴潜水）、滑水、跳伞、户外攀岩、赛车、赛马、摔跤、探险活 动或特技表演等高风险运动？ 3. 是否有近亲属因疾病在 60 岁前身故？若“是”，该近亲属是被保险人的＿＿＿＿（关系），疾病为＿＿＿＿ 4. 身高＿＿＿＿厘米，体重＿＿＿公斤；最近三个月内是否体重减轻超过 5 公斤（非减肥原因）？ 5. 是否吸烟或饮酒？若“是”，吸烟＿＿＿支/日，持续＿＿＿年；饮酒种类＿＿＿，数量＿＿＿，频率＿＿＿ 6. 曾否使用任何成瘾药物、麻醉剂、毒品，或接受过戒毒治疗？ 7. 最近两年内曾否因疾病、受伤接受过任何药物治疗、门急诊诊疗？ 8. 最近两年内曾否因健康体检结果异常而被建议复查或进行其它检查、就诊或治疗？ 9. 最近两年内曾否住院诊疗或接受手术治疗？ 10. 曾否患有或治疗过下列症状或疾病？ A 心血管系统疾病：胸闷或胸痛、心脏杂音、高血压（指收缩压≥140mmHg / 舒张压≥90mmHg，其中一项达到以 □ □ 上值）、动脉粥样硬化、冠心病（包括心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉支架或手术）、肥厚性心肌病、先天性心脏病、 主动脉瘤、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、风湿热、肺心病、心肌炎、心内膜炎、心律失常、传导阻滞、心包炎等； B C D E 脑部疾病：惊厥、抽搐、脑血管疾病（包括脑中风、脑出血、脑血栓、脑栓塞、脑梗塞）、脑瘤、脑动静脉畸 □ □ □ □ □ 形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎、脑损伤遗留后遗症、脑水肿、脑瘫、缺血缺氧性脑病等； 神经精神疾病：精神病、抑郁症、神经官能症、多动症、癫痫、肢体麻木、脊髓炎、多发性硬化、肌肉萎缩症、 □ 呼吸系统疾病：持续咳嗽两个月以上、咳血、肺炎、支气管炎、支气管扩张、肺气肿、尘肺、矽肺、肺纤维化、 □ 消化系统疾病：呕血、便血、肝炎、肝炎病毒携带、丙肝病毒抗体阳性、丙肝病毒 RNA 阳性、脂肪肝、肝肿大、 □ 重症肌无力、帕金森氏病、肝豆状核变性、运动神经元疾病、老年痴呆症（阿尔茨海默病）等； 肺大泡、肺脓肿、肺栓塞、肺结核、哮喘、胸膜炎、气胸等； 肝胆结石、胆囊炎、肝脓肿、肝囊肿、多囊肝、黄疸、肝硬化、肝功异常、胰腺疾病、慢性胃炎、慢性肠炎、消化 道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、肠梗阻等； F G H 包块和肿物：癌症、肿瘤、腺瘤、肌瘤、肉瘤、血管瘤、息肉、囊肿、近三个月新发现的淋巴结肿大等； 血液和淋巴系统疾病：白血病、血友病、紫癜、贫血、淋巴腺疾病、脾脏疾病、脾厚或脾肿大等； □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 是 否 □ □ □ □