医院医疗风险管理实施计划方案及对策

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或者医方
造成伤害的危（wei）险因素。

对患方是指存在于整个医疗效劳过程中，可能
会导致伤害或者伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。

对
医院是指在医疗效劳过程中发生医疗失误或者过失导致的不安全事件的风险。

因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度
逃避风险，构建和谐医患关系。

一、医疗管理方面
1、因医院部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对 *
些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治围发展专业准入规，各
临床科室均须严格按照收治围诊疗患者。

2、对科室手术级别和人员资质发展规，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。

特殊在 ICU、门
急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，防止浮现
漏洞或者制度缺陷
3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规，强化环节控制。

4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝浮现医疗问题后隐
瞒不报现象，加强不良事件防力度，逃避同一问题重犯的风险。

二、医务人员能力和道德培养
医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的根本要素，提高医务人员
的综合素质，规的医疗行为以及强化全员参预意识，对于降低医疗风险和提高
医疗质量有着举足轻重的意义。

医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育
和学习培训，以及必要的按章处分来提高全院职工风险防和持续质量改良的意
识和能力。

三、设施问题
1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常
运行状态。

一旦抢救病人过程中设备浮现故障，特别是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。

对于电源插座之类都应列入定期检查和维护
工程之中。

2、实验设备故障导致检查报告有误。

错误报告可能会引导临床医师判断
失误。

四、医疗风险防管理的监控程序
深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制
措施的充分性和有效性，为确定最适宜的医疗风险应对方法奠定根抵。

医疗风
险评估的结果可作为组织决策过程的输入。

1、医疗风险识别
医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。

目的是确定可能影响系统或者组织目标得以实现的事件或者情况。

一旦医疗风险得以识别，组织应对现
有的控制措施〔人员、过程和系统等〕发展识别。

医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。

2、医疗风险分析
医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。

医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。

然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。

一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。

医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。

3、后果分析
后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。

*个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。

在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。

后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。

应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对即将浮现的后果和那些经过一段时间后可能浮现的后果两种情况要同等重视；不能无视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或者组织的次要后果。

4、不确定性及敏感性因素
在医疗风险分析过程中时常会涉及到相当多的不确定性因素。

认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。

应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。

如有可能，应识别不确定性因素的起因。

敏感的参数及其敏感度应予以说明。

五、医疗风险发生后监控和管理流程
1、首先确认发生的事实;
2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或者漏洞;
3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;
4、修订完善医疗缺陷防管理条例并坚持落实规和标准;
5、制定质量检查标准工程并选项检查。

管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、采集分析资料、持续质量改良。

六、监视和检查
作为医疗风险管理过程的组成局部，应定期对医疗风险与控制发展监视和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经历，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。

1、危重病人抢救及高风险病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、输液、药物使用异常反响的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或者他人的提示下，有违反规章或者操作规程，可能发生医
疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院感染以及对操作较复杂，
有可能发生严重并发症或者并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不许确、可
能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗工程以及临床实验性治疗，在做好技术保障
的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故迟延急诊、会诊及抢救或者因操作失当〔粗暴〕，
不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为效劳态度不好，使用刺激性语言或者不恰当解释病情等
引起剧烈争议的。

1、管理风险
①诊疗衔接收理制度不完善。

如病人并发症无应对措施或者相应专家会
诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。

②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、
公费医疗报销围，开药天数。

③开展新技术〔工程〕风险。

2、诊疗风险
诊疗风险表现在如下几个方面:
①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以病症体征代替诊
断或者不写诊断。

3、检查治疗风险
①选择的治疗方案或者药物种类、剂量、用法失误。

〔致治疗失败或者肝、肾、造血功能伤害、心律失常、胃肠道反响等〕
②并发症。

③输液反响。

〔热原反响、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反响〕
④过敏反响。

〔过敏性休克、喉头水肿等〕
⑤滥施辅助检查。

〔不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或者引起不满，孕妇行*线检查等〕
4、医护人员自身风险
①超常门诊量。

②三级检诊少。

门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生
把关。

③助理医师或者未经授权医师承当诊疗活动。

④知识更新。

门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院业务
学习、医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全保障。

有的病人、家属、陪护及患者者掏刀子、摔椅子、砸
砖头。

1、增强风险意识，立足防为主
①岗位培训及安全教育。

所有医务人员无论职务上下、年龄大小均需发
展带教并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。

强调“四种情况四说清〞，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特殊要交待清晰病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。

凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医政科上报。

④医疗文件书写规定。

要求容详实，字迹清晰、书写及时、保存证据。

凡特殊治疗均需签署知情允许书。

2、监控环节质量，侧重风险点
①风险监控组织完整。

由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安
全管理小组。

②坚持风险点跟班。

诊疗重点在疾病的诊断、治疗、输液、过敏试验。

③及时处理纠纷。

对病人不满及投诉，迅速作出反响，及时协调处理，
常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。

④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好
〔三〕环节质量监控。

抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力缺乏。

对于可能发生的普通医疗风险，由科医疗风险管理人员、科主任预先采集信息，对可能发生的较高医疗风险，科医疗风险管理人员、科主任通过书面或者报门诊办公室〔门诊科室〕或者医务科〔病房科室〕备案，必要时报院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室〔门诊科室〕或者医务科〔病房科室〕。

对于可能发生的风险，科质量与安全管理小组必须赋予足够重视，适时做出适当的评估。

必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。

对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情允许手续。

对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

一、目的
为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。

二、围
医疗技术风险是指医疗效劳过程中存在或者浮现的可能发生医疗失误或者过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理安康受损等不安全事件的危（wei）险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控围。

三、原则
医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心〞的效劳宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，到达及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。

四、要求
医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。

五、技术风险预警分级
根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。

〔一〕一级预警工程
指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或者医院造成伤害或者招致患者投诉等不良后果的情形。

1 、违反工作纪律
〔1〕上班或者值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；
〔2〕为患者发展诊疗效劳过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；
〔3〕违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或者扩散有关患者的情况；
〔4〕不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或者不
满；〔5〕诊疗工作中违反医疗保险有关规定；
〔6〕违反医德规，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。

2 、违反诊疗规
〔1〕违反首诊负责制有关规定；
〔2〕危重患者来诊后，未在 3 分钟开场抢救；
〔3〕门急诊医师对 3 次就诊未能确诊的患者未安排会诊或者请上级医师复诊；
〔4〕门诊、急诊或者住院医师会诊时，未在规定时限到达，或者未诊查者只看病历发展“书面会诊〞或者“会诊〞；
〔5〕门急医师不见病人即开具“住院通知单〞；
〔6〕病房医师不查病人即开写医嘱；
〔7〕三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规、不及时；
〔8〕住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；〔9〕疑难
病例未及时提请科、科偶尔院外会诊；〔10〕对需要即将执行的医嘱，医
师未通知护理人员从而导致执行延迟；〔11〕对危重患者未发展床头交接班，或者
未按规定书写交班记录；〔12〕临床医师发现传染病未按要求发展报告，浮现迟
报、漏报；〔13〕麻醉医师对手术患者术前未查房，或者术后 24 小时未随访；
〔14〕手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；〔15〕手术医
师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3 日无尚级医师查房；〔16〕错发、漏发药
品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；〔17〕因医方对择期手术准备缺乏，
延误手术发展；未按医院要求上午8 时整时开展手术；〔18〕供给或者使用过期失效的灭
菌器械或者不合格材料，尚未造成良后果；〔19〕护理环节未正确执行医嘱；
〔20〕错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；
〔21〕违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面浮现错误，尚未造成不
良后果；
〔22〕发生严重工伤、重大事故、传染病爆发流行等事件时，未及时上报；〔23〕
患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或者转入科室借故拒绝或者迟延转入。

3 、医疗保障缺陷
〔1〕抢救药品器材质量不合格，过期失效，供给、补充、更换不及时，账物不符；
〔2〕设备、器材浮现故障，维修不及时影响正常使用；〔3〕医技科室
对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；
〔4〕医技科室疏于查对，弄错标本、工程或者检查部位；
〔5〕遗失检查检验标本；
〔6〕特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；
〔7〕检查检验结果浮现可疑、矛盾资料或者意外阳性结果时，未发展复核、主动报告或者未通知
临床科室及时重查；
〔8〕药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；
〔9〕调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；〔
10〕调配中草药不使用计量器具；〔11〕营养餐有异物或者质量、
卫生达不到规定要求；〔12〕划价收费错误，导致患方投诉；
〔13〕计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。

4 、诊疗记录缺陷
〔1〕门急诊医师未及时、规书写门急诊病历；
〔2〕门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；〔3〕未
在规定时限完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料；〔4〕
对转科转院患者，未书写转科、转院记录；〔5〕对意外死亡病例，未及时
报告医务科或者总值班；〔6〕大中型手术未按手术分级管理规定发展术前讨
论并完成讨论记录；〔7〕未认真履行知情允许手续，并及时、规、严密地签订知情
允许文书；〔8〕诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规，造成安全隐患；
〔9〕出具各种虚假诊断证明，或者超越专业权限出具医学证明；〔10〕各种诊
疗记录和资料书写不规、字迹潦草、签名不正规、越权签名或者未发展审签；〔11〕以刮、
涂、擦等违规方式修改病历资料；〔12〕诊疗科室、病案室保管不周，造
成病历丧失、损坏或者被违规复制。

〔二〕二级预警工程
1、因发生一级风险预警引起患方投诉；
2、一年累计发生两次及两次以上风险预警；
3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失〔经商议、调解或者法院判决〕，金额低于 3000 元人民币。

〔三〕三级预警工程
1、一年发生两次及两次以上二级风险预警；
2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失〔经商议、调解或者法院判决〕，金额超过 3000 元人民币；
3、浮现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重伤害
了医院声誉；
4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或者新闻媒体暴光，造成较坏的社会影响。

六、医疗技术风险预警信息来源
〔一〕各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；
〔二〕职能管理部门日常检查、监视、考核、评价、分析、反响；
〔三〕各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；
〔四〕义务监视员提供；
〔五〕卫生行政部门和上级领导机关监视检查提示或者通报；
〔六〕患方反映、投诉、举报；
〔七〕医疗纠纷、医疗事故启示等。

七、医疗技术风险预警处置程序
〔—〕立案
1、自查立案医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中
检查发现预警工程容，均有权利和义务立案处理。

2、投诉立案院办室、党办室、纪检审计部门、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实
确系风险预警容时，应在 24 小时立案。

〔二〕处理程序
1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。

2、属于投诉立案的，应在受理投诉后 48 小时通知被投诉单位并限期整改，
3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或者当事人，接到通知后最迟在48 小时必须主动作
出检讨或者说明，根据情节、后果、态度和整改结果， 10 日作出处理。

4 、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。

〔三〕处分
1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处分度。

2、做出处分决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。

3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处分为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、防止重大事故发生的工作人员，应当赋予一定的奖励。