77.养精胶囊治疗DAZ基因缺失所致无精子症的临床价值汇总

养精胶囊治疗DAZ基因缺失所致无精子症的临床价值
金保方1,2,3，张华俊1，杨晓玉3，张新东1,2，周玉春1,2，
刘建国1，薛宇阳1，叶佳1
（1.南京中医药大学男科学研究所，江苏南京210046；2.南京中医药大学第三附属医院男科，江苏南京210001；3.江苏省人民医院临床生殖中心，江苏南京210029）
【摘要】目的：探讨DAZ基因缺失所致无精子症药物治疗的可能性，研究养精胶囊对DAZ基因缺失所致无精子症的疗效，并进一步分析其作用机理。

方法：1.将48例患者随机分为治疗组28例，对照组20例。

治疗组给予养精胶囊，每次5粒，每日3次；对照组给予十一酸睾酮胶丸（安特尔），每次40mg，每日2次。

观察指标：治疗后6个月疗效，随访ICSI结果，治疗前后3个月精液量、精浆α-糖苷酶（α-Glu）、精浆前列腺酸性磷酸酶（ACP）、精浆果糖（Fru），血清性激素指标（FSH、LH、T、E2、PRL）。

结果：1.治疗组有效10例，无效18例，有效率35.7%；对照组有效2例，无效18例，有效率10.0%（P<0.05）；ICSI/PGD后，治疗组正常受精数34，受精率44.7％，生化妊娠5例，生化妊娠率41.7%，临床妊娠3例，临床妊娠率33.3％，活产2例。

对照组正常受精数5，受精率35.7％，生化妊娠1例，生化妊娠率50.0%，无临床妊娠。

2.治疗组中有效患者和无效患者的平均年龄，双侧睾丸容积和血清FSH之间均存在显著性差异（P<0.05）。

3. 养精胶囊能升高血清FSH、LH及T水平，对E2及PRL无显著影响；十一酸睾酮能通过升高T水平，进而负反馈抑制LH的分泌。

4. 养精胶囊能增加精液量，促进附属性腺的分泌，升高精浆α-Glu、Fru及ACP水平。

结论：1. 临床上对于DAZ基因缺失患者中，年龄较轻、睾丸体积较大及血清FSH不是很高的无精子症患者，可以尝试给予药物治疗。

反之，则不主张治疗。

2.养精胶囊可以作为治疗DAZ基因缺失所致无精子症的候选药物之一。

探讨养精胶囊有效的原因，可能是养精胶囊通过调节下丘脑-垂体-性腺轴功能，从而促进精子的生成。

3.养精胶囊还能促进附睾、精囊及前列腺的分泌功能。

【关键词】DAZ基因缺失；无精子症；养精胶囊；下丘脑-垂体-性腺轴
Clinical Observation on Treatment of azoospermia due to DAZ gene deletion with Yangjing Capsule
JIN Bao-fang1,2.3, ZHANG Hua-jun1, Y ANG Xiao-yu3, ZHANG Xin-dong1,2, ZHOU Yu-cun1,2, LIU Jian-guo1, XUE Yu-yang1, YE-Jia1
1. Andrology Institute of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, Jiangsu, 210046;
2. The Third Affiliated Hospital of NJUTCM, Jiangsu Nanjing 210001;
3.Jiangsu Province Hospital Center of Clinical Reproductive Medicine, Jiangsu Nanjing 210029;
【Abstract】Objective: To observe the effects of Yangjing Capsule treatment on azoospermia due to DAZ gene deletion, and discuss the mechanisms. Methods: Forty-eight patients of azoospermia with DAZ gene deletion, were randomly divided into a treatment group(n=28) and a control(n=20). The former treated by Yangjing Capsule(5 pills, tid) and the latter with testosterone undecanoate (40mg, bid). The efficacy was
observed after treatment for six months and the inedxes such as semen volume, seminal α-glucosidase enzyme(α-Glu), prostatic acid phosphatase(ACP), fructose in seminal plasma(Fru), gonadal hormone(FSH, LH, T, E2, PRL) were analyzed at 3 months before and after treatment. Results: 1. The totaleffective rate was 35.7% (10/28) in the treated group, which was significantly higher than that in the controlgroup, 10.0% (2/20, P<0.05). After ICSI/PGD, in treatment group, fertilization number was 34, fertilization rate was 44.7%, 5 cases got biochemical pregnancy, biochemical pregnancy rate was 41.7%, 3 cases got clinical pregnancy, clinical pregnancy rate was 33.3% and two of live births. While in the control group, fertilization number was 5, the fertilization rate of 35.7%, 1 case of biochemical pregnancy, biochemical pregnancy rate was 50.0%, no clinical pregnancy. 2. There are significant differences on the average age, bilateral testicular volume and serum FSH values between the effectives and non-effectives in the treatment group(P<0.05).3. Yangjing capsule elevated serum FSH, LH and T levels, had no significant impact on the E2 and PRL, while testosterone undecanoate increased T levels, and suppressed LH levels by the way of the negative feedback. 4. Yangjing capsule increased s emen volume and the α-Glu, Fru and ACP level in seminal plasma. Conclusion: 1. It is treatable for the patients of lower age, larger testicular volume and not too high serum FSH. 2. Yangjing capsule is an effective drug on azoospermia duo to DAZ gene deletion. The mechanisms which may act on the hypothalamus- pituitary-gonadal axis, thus promoting the generation of sperm. 3.Yang Jing Capsule can also promote the secretory function of epididymis, seminal vesicle and prostate.
【Key Words】DAZ gene deletion; azoospermia; Yangjing Capsules; hypothalamic-pituitary- gonadal axis
DAZ基因是AZFc区主要的候选基因，AZFc区缺失有53.1%导致无精子症[1]。

非梗阻性无精子症是现代医学目前仍无法解决的世界性难题，缺乏治疗的手段与方法。

目前，多主张无精子症患者采取供精人工受精（AID），使此类患者丧失了生育后代的权利。

有部分DAZ基因缺失的患者存在少量精子，因此，可在ICSI技术的帮助下得到后代。

但是，对于DAZ基因缺失导致的无精子症，现代医学依旧束手无策。

笔者在祖国传统医学“肾主生殖”的理论指引下，通过补肾法，以养精胶囊治疗，获得了一定的临床疗效，现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
48例患者为2007年9月至2009年12月南京中医药大学男科研究所及江苏省人民医院生殖中心男科门诊。

采用随机分组法将其分为治疗组和对照组。

治疗组28例，年龄24～48岁，平均年龄（31.70±5.49）岁，病程1～13年，双侧睾丸体积和24～40 ml，平均（29.29±4.19）ml；对照组20例，年龄24～36岁，平均年龄（28.88±3.33）岁，病程2～7年，双侧睾丸体积和24～40 ml，平均（29.40±4.21）ml。

两组间患者年龄及病程资料总体分布经t检验，及双侧睾丸体积经Mann-Whitney U 检验，均无显著性差异，具有可比性。

1.2病例选择
1.2.1 入选标准：⑴育龄男性，与女方同居1年以上，有正常性生活，未采取任何避孕措施，女方生殖
机能正常而不能怀孕者；⑵连续3次精液常规分析及离心检查未见精子；⑶附睾及睾丸穿刺未发现精子；⑷Y染色体上基因检测，诊断DAZ基因缺失；⑸同意参加本研究，并签署知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准：⑴不符合本病诊断标准和纳入标准者；⑵睾丸体积<12ml，或伴有其他染色体异常患者；⑶性生活不正常，逆行射精或不射精等患者；⑷服用抗癫痫、抗肿瘤等有碍生精及精子活力的药物者；⑸先天畸形，精路梗阻，精索静脉曲张Ⅱ°以上者；⑹合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；⑺不按规定服药，治疗期间服用其他药物及资料不全影响统计分析者。

1.3 治疗方案
治疗组：养精胶囊（南京军区总医院制剂，批号：院临（2004）第01002号），5粒，3次/日，餐后1小时口服。

对照组：十一酸睾酮胶丸（商品名：安特尔，南京欧佳农公司生产，批号：国药准字J20070053），40mg，2次/日，进餐时口服。

3月为1个疗程。

同时嘱患者服药期间戒烟酒，忌服辛辣刺激性食物，洗澡宜淋浴。

1.4 观测指标
⑴睾丸体积测定：采用Prader睾丸模型比拟法；⑵精液参数：治疗前及治疗后3个月，精液量、pH值、液化时间、精子密度、活率、活力（禁欲3～7天，采用伟力9000精子质量检测分析系统分析）；精浆生化（精浆α-糖苷酶、前列腺酸性磷酸酶、精浆果糖）；⑶血清性激素测定：治疗前及治疗后3个月，用荧光免疫法检测，早晨8:00～9:00空腹测定。

⑷ICSI/PGD结局：受精率；得胚数；种植胚胎数；生化妊娠率；临床妊娠率；活产率。

1.5 疗效判定标准
治疗3个月为一个疗程，共观察2个疗程。

有效：精液检查或睾丸穿刺可见精子；无效：精液复查检验或睾丸穿刺未见无精子；有效率：有效例数／总例数×100%。

1.6 统计学方法
本研究采用SPSS11.5版统计软件对研究数据进行分析。

数据用均数±标准差（x±s）的格式表示。

对于符合正态分布的计量资料用两样本t检验，不符合正态分布的计量资料用非参数检验（Mann-Whitney U 检验），计数资料用χ2检验。

2结果
2.1 治疗组和对照组疗效比较治疗组有效10例，无效18例；对照组有效2例无效18例，两组经χ2检验，P<0.05，存在统计学差异。

（见表1）
表1 两组DAZ基因缺失患者治疗后疗效比较
Table 1. Comparison of therapeutic effects between the experimental and control groups
Group
Therapeutic Effects
Total Effective Ineffective
Experimental 10（35.7%）18（64.3%）28（100.0%）Control 2（10.0%）18（90.0%）20（100.0%）Total 12（25.0%）36（75.0%）48（100.0%）χ2 4.114
P values 0.043
2.2治疗组和对照组精液指标治疗前后比较治疗组治疗前后患者的精液量、α-Glu、Fru及ACP指标均有显著上升（P<0.05）；对照组精液量、α-Glu及ACP指标也显著升高（P<0.05），而Fru治疗前后无显著性差异。

（见表2）
表2 两组DAZ基因缺失患者治疗前后精液指标比较（x±s）Table 2. Comparison of semen indexes between the experimental and control groups before and after
treatment
Index Group Pre-treament Post-treament T values P values
Semen Volume(ml) Experimental 2.74±0.89 2.99±0.80 3.210 0.003 Control 2.72±0.63 2.96±0.74 3.207 0.005
α-Glu(U/ml) Experimental 43.0±13.0 45.3±9.41 2.267 0.032 Control 41.0±8.09 43.5±5.02 2.544 0.020
Fru(mg/L) Experimental 2495.6±666.7 2751.3±562.3 3.008 0.006 Control 2589.4±646.9 2685.0±445.3 0.803 0.417
ACP(U/L) Experimental 122.9±28.0 132.6±30.0 5.832 0.001 Control 138.6±31.0 143.3±28.8 2.140 0.046
2.3养精胶囊组疗效相关性因素分析结果治疗组中有效患者年龄27.80±4.83岁，无效患者32.11±4.86岁，两者之间差异具有显著性（P<0.05），；治疗组有效患者双侧睾丸体积之和32.67±4.10 ml，无效患者双侧睾丸体积之和27.33±2.74 ml，经统计学检验，P<0.01，有显著性差异；治疗组有效患者的血清FSH值5.21±2.13 IU/L，而无效患者FSH值9.40±
3.26 IU/L，经统计学检验，P<0.01，具有极显著差异。

（见表3）
表3 养精胶囊组疗效相关性因素分析
Table 3. Related fators of Yangjing capsule in the experimental group
Related Fators Effective Cases Ineffective Cases P values
Average Age 27.80±4.83 32.11±4.86 0.033
Testis Size (Bilateral) 32.67±4.10 27.33±2.74 0.001
FSH(Pre-treament) 5.21±2.13 9.40±3.26 0.001
2.4两组患者治疗前后血清性激素水平的比较养精胶囊治疗组治疗前后血清FSH水平显著下降，同时LH及T水平显著上升（P<0.05）；对照组治疗前后FSH及LH水平显著下降，T水平显著升高（P<0.05）。

血清E2及PRL两组治疗前后变化无统计学意义（P>0.05）。

（见表4）
表4 两组DAZ基因缺失患者治疗前后血清性激素指标比较（x±s）
Table4. Comparison of sex hormone indexes in serum between the experimental and control groups before
and after treatment
Index Group Pre-treament Post-treament T value P value
FSH(IU/L) Experimental 7.84±3.40 9.32±3.61 2.648 0.014
Control 7.51±2.52 8.44±2.04 1.776 0.092
LH(IU/L) Experimental 4.03±0.45 4.13±0.48 3.479 0.002 Control 3.98±0.55 3.88±0.62 2.213 0.047
T(nmol/L) Experimental 7.60±2.83 8.10±3.05 2.384 0.024 Control 7.16±2.55 7.81±2.09 2.893 0.009
E2(pmol/L) Experimental 55.57±11.76 55.54±12.62 1.681 0.104 Control 51.03±9.99 52.12±12.74 1.766 0.093
PRL(μg/L) Experimental 12.46±2.73 12.75±3.00 1.210 0.237 Control 11.87±2.32 12.18±2.66 1.578 0.131
2.5 ICSI／PGD结局观察两组治疗后获得精子的患者共12例。

治疗组10对夫妻中有2例未选择PGD 进行性别筛选，有5例生化妊娠，3例临床妊娠，活产2例，均产下女婴；对照组2对夫妻，1例获得生化妊娠，没有临床妊娠。

（见表5）
表5 ICSI／PGD治疗后妊娠情况观察
Table 5. The observation of pregnancy in the two groups after ICSI / PGD
Item
Group Experimental(n=10) Control(N=2)
Ovums(n)93 17
MⅡOvums(n)76 14
Oosperms(n)34 5
Oosperm(%) 44.7 35.7
Embryoes(n)29 3
Femal Embryoes(n)16 2
Average Embryoes(/case) 2.42 1.5
Average Embryoes Transfered(/case) 1.92 1.5
Biochemical Pregnancy(n) 5 1
Biochemical Pregnancy Rate(%) 41.7 50.0
Clinical Pregnancy(n) 3 0
Clinical Pregnancy Rate(%) 33.3 0
Live Birth(n) 2 0
3讨论
自从1976年Tiepolo等提出无精子症因子（azoospermia factor，AZF）的概念以来，对于AZF基因及其相关基因的研究日益深入。

但是，对于DAZ基因缺失导致的无精子症，临床上仍束手无策。

DAZ基因（deleted in azoospermia）是AZFc区的最佳候选基因[1]。

DAZ基因的缺失起源于精子发生的减数分裂期。

因此，与中医学传统理论“肾主生殖”相呼应。

DAZ基因缺失当属于中医的“先天不足”、“肾虚”范畴。

张晓文等[2]从现代生物学中基因的功能对“肾主生殖”的作用进行了类比分析，认为
“肾主生殖”的物质基础——先天之精和后天之精共同决定人的生长发育和生殖的理论，与现代生物学的知识——生殖和遗传与细胞中基因有密切关系的认识有着许多共同之处和内在联系。

“肾”与基因对于遗传和生殖作用具有同等重要性。

司富春[3]认为，下丘脑-垂体-性腺轴的功能与中医学的肾藏精，主生殖的作用相似。

养精胶囊是依据“肾主生殖”的中医学理论，秉承“阴成形，阳化气”这一理念，遵守精血同源，以滋阴补肾、活血通络、生精助阳为法而制成，成分：淫羊藿、熟地、黄精、紫河车、当归，临床用于治疗弱精子症、精子DFI异常、性功能障碍等获得了很好的疗效[4,5,6]。

方中既有传统补肾生精之品，又积极选用补肾活血之药，既能补肾入精室，又能活血以养精生精。

这种补肾生精与活血养血药物的配合，可改善睾丸和附属性腺的内环境，在促进精子生成基础上，改善精子生存的内环境[7]。

养精胶囊用于治疗DAZ基因缺失导致无精子症，有效10例，无效18例。

有效患者和无效患者的平均年龄、睾丸体积及血清FSH值之间均存在显著性差异。

得出结论，临床上对于DAZ基因缺失患者中，年龄较轻、睾丸体积较大及血清FSH不是很高的无精子症患者，可以尝试给予药物治疗。

反之，则不主张治疗。

因此，治疗前FSH值可以反映DAZ基因缺失患者睾丸的生精功能。

该结果同时也证明了AZFc区基因缺失的少精子症患者，其精子数目有进行性下降的趋势的观点[8]。

睾丸生精功能主要受下丘脑-垂体-睾丸轴调控。

睾丸生精功能评价最重要的实验室检查是精液分析，但是生殖内分泌激素水平的测定能够准确地反映睾丸生精功能的状态，其中FSH、LH、T、PRL 是最基本的检测指标[9]。

养精胶囊治疗前后3个月对照，治疗前FSH值7.84±3.40 IU/L，治疗后FSH 9.32±3.61 IU/L，经统计学检验，P<0.05，治疗前后FSH有显著性差异；治疗前LH值4.03±0.45 IU/L，治疗后LH 4.13±0.48 IU/L，经统计学检验，P<0.01，治疗前后LH有极显著差异；养精胶囊组治疗前T水平7.60±2.83 nmol/L，治疗后8.10±3.05 nmol/L，经统计学检验，P<0.05，治疗前后有显著差异。

但是，养精胶囊对雌二醇（E2）和泌乳素（PRL）没有显著影响（P>0.05）。

提示，养精胶囊作用的机制可能是通过升高FSH、LH及T水平，进而促进精子的生成。

养精胶囊的疗效明显优于十一酸睾酮，原因在于十一酸睾酮仅能增加睾酮水平进而促进生精，但是养精胶囊不仅使睾酮水平升高，还能促进FSH和LH水平的上升。

FSH是促进支持细胞分化和增殖的启动因子[10]，能提高性腺功能低下小鼠的精原细胞数以改善生精功能[11]，雄性FSH-受体（FSH-R）敲除小鼠可以因为阻断了FSH的活性而出现支持细胞数量减少、结构异常，生精细胞减少以及血清睾酮和雄激素结合蛋白减少等表现，引起生育力下降[12]。

可见FSH是启动精子生成，维持精子发生在数量与质量上完全正常所必需的调节因子。

精液由睾丸和附睾、精囊、前列腺和尿道腺等附属性腺分泌物组成。

精液量是精液各指标中重要的参数之一。

养精胶囊治疗前后精液量分别为2.74±0.89 ml和2.99±0.80 ml，经统计学检验，P<0.01，治疗前后精液量有极显著差异。

可以看出，养精胶囊可以提高患者的精液量，促进精液的分泌。

精浆中性a-糖苷酶在临床上被认为是附睾的标志产物。

中性α-糖苷酶由附睾上皮细胞所分泌，可催化精子糖原降解，供给精子代谢与运动能源。

Henkel等[13]报道精浆中性a-糖苷酶活性与精子密度、精液量和pH值有显著相关性。

因此，测定精浆α-糖苷酶活性可反映附睾的功能状态。

养精胶囊治疗前后α-Glu 分别为43.0±13.0 U/ml和45.3±9.41 U/ml，统计学检验，P<0.05，治疗前后α-Glu存在显著性差异。

因此，养精胶囊能改善患者的附睾功能，促进附睾液的分泌。

精囊分泌大量果糖，是精子运动所需能
量的主要来源，对于精子活力至关重要，几乎所有的实验室都将精浆果糖作为评价精囊功能的指标。

养精胶囊治疗前后Fru分别为2495.6±666.7 mg/L和2751.3±562.3 mg/L，两者经检验，P<0.01，治疗前后Fru存在极显著差异。

故认为，养精胶囊能促进精囊腺的分泌功能。

前列腺液是前列腺的分泌物，是精液的重要组成成分，是精液中精浆成分之一，约占射出精液量的1/10～1/3。

ACP是反映前列腺功能的客观指标之一。

养精胶囊治疗前后，患者的ACP分别为122.9±28.0 U/L和132.6±30.0 U/L，两者经统计学检验，P<0.01，存在极显著差异。

所以，可见养精胶囊也能促进前列腺的分泌功能。

综上所述，养精胶囊根据传统中医“肾主生殖”、“肾为先天之本”，从“补肾法”入手，给此类无精子症患者带来了生育的希望。

因此，养精胶囊可以作为治疗此病的候选药物之一。

探讨养精胶囊有效的原因，可能是养精胶囊通过调节下丘脑-垂体-性腺轴，从而促进精子的生成。

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