重庆市城乡居民合作医疗特病申请表
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
照片
社保
证号
身份
证号
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病
诊断医院
选定就医医院
1.
2.
பைடு நூலகம்3.
病
情
介
绍
申报人（或家属）签字：
年 月 日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年 月 日
备注
1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构；
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
照片
社保
证号
身份
证号
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病
诊断医院
选定就医医院
1.
2.
பைடு நூலகம்3.
病
情
介
绍
申报人（或家属）签字：
年 月 日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年 月 日
备注
1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构；