住院通知单
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住院通知单
请注意问患者是否为二次入院，知道病案号请写在次：
姓名（注意不要使用同音字）□男性□女性诞生 1959 年 06 月 05 日
年龄 56 婚姻：□ 1、未 2、已 3、离 4、丧职业农民民族汉
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
诞生地河北省省（市）广平县县（市）南阳堡镇乡（镇）南
刘村村
工作单位（写详细）电话：
联系人（写详细）电话：
患者签字栏：
入院时间：202X年 04 月 25 日预交住院费（元） 300
入院时病情： 1 1、急 2、危 3、一样
门（急）诊诊断：肾结石肾囊肿
入院科别外病区床号
是否需要隔离：周密隔离普通隔离不隔离√
特别注意事项：
医师（签名）。