ARDS几个注意的问题

ARDS的治疗
ARDS治疗原则
• 抗感染治疗 • 液体管理 • 改善血流动力学 • 呼吸支持 • 营养支持
恰当液体管理的意义
补液不足
组织低灌注
急性肝功能不全 急性肾功能不全 肠道功能障碍 …
MODS
液体过负荷
组织水肿
ALI/ARDS AKI 肠道功能障碍 …
Goal: Balance
晶体液的作用
ARDS-几个注意的问题
ARDS的诊断
ARDS定义
• ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤， 导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含 气组织减少
• 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致 密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性 死腔增加以及肺顺应性降低
• 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 （如水肿、炎症、透明膜形成或出血）
病人更舒服
较少报警
BIPAP治疗ARDS病例
SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30;
Plow=10;
f =20;
f =10; I:E=1:1
吸纯氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg
吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHg
面部创伤/术后/畸形
上腹部手术后（胃肠减压）
不合作
上气道阻塞
BiPAP®通气参数调整
IPAP
✓ 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准； ✓ EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2O ✓ 最大不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而致胃肠胀气
肿并存
白春学,中华结核和呼吸 2001；24：621-2
ARDS的监测
血气分析
• 评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡 • 结合临床进行分析，正确理解和使
用血气参数
血气分析常用指标
包括以下三方面内容 • 血气分析——PaO2、PaCO2、SaO2 • 酸碱成份——PH（H+）、HCO3-、BE • 电解质成份——K+、Na+、Cl-
PAWP
AECC定义 测量
PAWP≤18m mHg，或无 临床证据提
示左心房高
压
危险因素 无
AECC局限性
柏林定义修正
高PAWP与ARDS可能 去除PAWP；
同时存在
定义为非流体静力型肺
PAWP和左心房高压 水肿引起的呼吸衰竭；
的评价在不同观察者 进行客观评估(例如超
之间缺乏一致性
声心动图)a以排除流体
•
pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)
• 简化用Henderson公式判断
•
[H+]=24×PCO2/HCO3-
•
[H+]的单位为nmol/L
[H+]和PH换算法
PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际[H+] 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20
静脉血气与动脉血气的差别
一般情况时 PH PaO2 PaCO2 HCO3-
动脉血 7.35～7.45 ＞48mmHg 35-45mmHg 22-27mmol/L
静脉血 较动脉血低0.03～0.0大致相等,高1～2mmol/L
当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的△PH、△PCO2、△HCO3-
胶体液的作用
胶体的优点
✓血管内停留时间长 ✓缩短复苏时间 ✓需要补液量不大 ✓改善微循环血流 ✓血浆COP改变不明显 ✓减少组织水肿风险
胶体的缺点
容量超负荷的风险 对凝血系统的副作用 组织内蓄积 对肾脏功能的副作用 过敏反应的风险 比晶体液昂贵
Haljamäe H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001
差值会增大，提示预后不好
静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能
血气分析结果时注意
• 常压环境下，PO2>48mmHg，提示动脉血（无 论吸氧条件如何）
• 自然状态下吸空气检查 结果 PO2＋PaCO2 应< 140mmHg
• 数小时内HCO3-变化>5mmol/L，又缺乏原发的 代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有 误
如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病 人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C
BiPAP®通气禁忌
绝对禁忌症
相对禁忌症
心跳呼吸停止
气道分泌物多/排痰障碍
自主呼吸微弱、昏迷
严重感染
误吸风险高
极度紧张
血流动力学紊乱，消化道出 严重低氧血症(PaCO2＜45 血/穿孔，严重脑部疾病等 mmHg)/酸中毒(pH≤7.20)
ARDS治疗策略
不适当 的 VT
过多的VT 或
PEEP不适当
结果: • 肺不张 • 低氧血症 • 高碳酸血症
急性肺损伤 在通气前
TNF
结果:
IL-6
• V/Q 失调
• 肺泡-毛细血管损伤
• 炎症
• 肺动脉高压
• “气压伤”
BIPAP通气
自主呼吸 PCV
BIPAP
减少通气创伤
减少镇静
一个通气模式 从插管持需到 停机
血气分析六步法
1. 评估血气数值的内在一致性 2. 是否存在碱血症或酸血症 3. 是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2 4. 针对原发异常是否产生适当的代偿 5. 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 6. 如果AG升高，计算潜在HCO3-,
判断有无其他代酸或代碱
Henderson-asselbalch公式
1994 AECC诊断标准
PaO2/FiO2 201-300
ARDS:
PaO2/FiO2 < 200
Acute Lung Injury:
•双侧肺浸润 • 无左房高压
• PaO2/FiO2 ≤ 300
ALI 和 ARDS 影像学表现
Pneumonia
Trauma
SARS
中华呼吸病分会诊断标准
• 有发病的高危因素 • 急性起病, 呼吸频数和(或) • 低氧血症：ALI时PaO2/FiO2 ≤300 mmHg；
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或 CPAP≥5 cmH2O 100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O
重度 PaO /FiO ≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH O
AECC的局限及柏林修正方法
氧合
AECC定义 AECC局限性 柏林定义修正
BiPAP®
双水平气道内正压
吸气相正压（IPAP） 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸功
呼气末正压（EPAP） 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人内源性PEEP，增加功能残气量，改善
氧合
BiPAP=PSV+PEEP/CPAP
BiPAP®通气模式
Spontaneous 自主呼吸模式 Timed 时间控制模式
举例分析
病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为 75mmHg
第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（
±0.02）即为 7.56±0.02，但病人实际pH值低于 此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使 病人的pH值偏酸
病人有自主呼吸或自主触发呼吸机 病人无自主呼吸或不能触发呼吸机
呼吸机仅提供IPAP和EPAP
呼吸机完全控制，提供IPAP、
病人自主控制呼吸频率和吸呼比 EPAP、BPM、Ti
相当于PSV+PEEP/CPAP
相当于PCV-C
Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制切换模式
当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当呼吸周 期大于后备通气频率时，为T模式
PaO2/FiO2≤ 由于PEEP和/或 各亚型中考虑最
300mmHg FiO2的影响， 小的PEEP
（无论
PaO2/FiO2常与 在重度ARDS患
PEEP） 实际不一致
者中，FiO2的影
响较小
胸部影像学 胸片示双侧 在不同观察者之 明确胸片标准，
弥漫性浸润 间，胸片的结果 并进行相应的举
缺乏可靠性
ARDS时PaO2/FiO2 ≤200 mmHg • 胸部X线检查两肺浸润阴影 • PCWP≤18 mmHg或临床上除外心源性肺水肿
中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203
2012 柏林修正诊断标准
时程 胸部影像 水肿起源
氧合指数 轻度
中度
已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 双肺斑片影，不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节 解释(CT验证) 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。 如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超 声心动图)以排除流体静力型水肿。
例
AECC的局限及柏林修正方法
时间
AECC定义 急性起病
ALI分类 PaO2/FiO2 <300mmHg
AECC局限性
柏林定义修正
缺乏“急性”定 指定的急性时
义
限
当PaO2/FiO2=201 通过严重程度 -300时，容易混 分为3个不同
淆AIL和ARDS 的亚型，并去
除ALI
AECC的局限及柏林修正方法
EPAP
✓ 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上； ✓ EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2O
BPM 一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分
Ti
按1:1.5-2:1的吸呼比调节
氧浓度 氧浓度不能超过50-60%，以防氧中毒、肺不张
静力型水肿；
没有列入正式定义 有危险因素，但无法识
别时，需要客观评估以
排除流体静力性水肿
ARDS鉴别重要的实验室检查
• 脑钠肽 • 肺水肿液体中蛋白测定（与血浆蛋白比值）
✓ 高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通 常＜0.6
✓ 高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＞0.7 ✓ 比值在0.6～0.7之间时，常提示高通透性与高压性肺水
晶体的优点：
✓可以平衡电解质成分 ✓具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐 ✓给药方便 ✓没有副反应的风险 ✓不干扰凝血系统 ✓促进利尿 ✓价格低廉
晶体的缺点： 维持血浆容量能力差 用量比较大 水中毒的风险 降低血浆胶体渗透压 产生水肿的风险 低体温的风险
Haljamäe H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001
血气分析三步法
1. 是否存在酸中毒或碱中毒 2. 酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性 3. 如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素
还是存在代谢成分
具体方法
1. 看pH值 如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒
2. 看pH值和PaCO2改变的方向 同向改变为代谢性 异向改变为呼吸性
3. 如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例 单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（±0.02） 实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒