双胎输血综合征46例妊娠结局分析

双胎输血综合征46例妊娠结局分析
徐依传;牟晓红
【摘要】目的观察双胎输血综合征(TTTS)患者的妊娠结局,探讨TTTS分级与妊娠结局的关系.方法回顾性分析536例双胎妊娠孕妇的临床资料.其中46例患TTTS,为TTTS组,余490例患者为对照组.比较两组患者妊娠结局.结果 TTTS组孕妇胎盘早剥发生率高于对照组(P＜0.05),其余合并症和并发症发生率两组相比P均＞
0.05.TTTS组胎死宫内6例、新生儿死亡7例、围产儿病死率28.3％,对照组分别为6、20例和5.3％,TTTS组明显围产儿死亡率明显高于对照组(P＜0.01).TTTS组新生儿窒息33例,对照组19例,两组新生儿窒息发生率相比P＜0.01.TTTS组Ⅰ～Ⅲ级者35例中发生新生儿窒息24例、胎死宫内5例、新生儿死亡6例、围产儿病死率为31.4％,Ⅳ～Ⅴ级者11例中分别为6、3、2例和45.5％,两组新生儿窒息发生率和围产儿病死率相比,P均＞0.05.结论双胎妊娠合并TTTS患者的妊娠结局不良,应及早诊治；TTTS分级与妊娠结局无关.
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2012(052)038
【总页数】2页(P65-66)
【关键词】双胎输血综合征;妊娠结局;双胎输血综合征分级
【作者】徐依传;牟晓红
【作者单位】淄博市妇幼保健院,山东淄博255029;淄建集团医院
【正文语种】中文
【中图分类】R714
双胎输血综合征（TTTS)是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠特有的严重并发症，在单绒毛膜双胎中，TTTS的发生率约为10% ～20%［1］。

目前，双胎输血综合征的诊断尚存在争议，并无统一的标准。

Quintero等［2］提出的诊断标准得到广泛认可，全世界通用，但仍存在潜在的局限性。

2001年8月～2011年7月，我们共收治双胎妊娠孕妇536例，其中46例合并TTTS，现分析其临床资料，观察其妊娠结局及TTTS分级对妊娠结局的影响。

1 资料分析
双胎妊娠孕妇536例，年龄为(30±4)岁。

22例为初产妇。

发生TTTS 46例(8.58%)，为TTTS组。

其余非TTTS双胎490例为对照组。

TTTS诊断标准:①单绒毛膜双羊膜囊双胎(当绒毛膜分辨不清时根据以下判断:双胎为同性别、单胎盘、一薄层分隔)。

②两羊膜囊之间羊水量的差异:受血儿羊水最大垂直暗区≥8 cm，供血儿羊水最大垂直暗区≤2 cm［1］。

TTTS分级标准:Ⅰ级为供血儿的膀胱可显示;Ⅱ级为供血儿的膀胱不充盈;Ⅲ级为胎儿多普勒超声检查出现特异性的血流改变(供血儿脐动脉舒张期血流缺少或反向，受血儿出现反向静脉导管血流或脐静脉出现血流搏动);Ⅳ期为受血儿出现水肿征象;V级:出现1个或2个胎儿死亡［2］。

TTTS组中Ⅰ～Ⅲ级35例，Ⅳ～V级11例。

比较两组妊娠结局(包括合并症及并发症)、两组围产儿预后以及TTTS分级Ⅰ～Ⅲ级和Ⅳ～V级患者的预后。

采用SPSS11.5统计软件，计数资料比较采用χ2检验。

P≤0.05为差异有统计学意义。

结果TTTS组发生子痫前期8例(17.4%)、早产33例(71.7%)、胎盘早剥10例(21.7%)、产后出血7例(15.2%)，对照组分别为102(20.8%)、240(49.0%)、
6(1.22%)、39(7.96%)例。

孕产妇胎盘早剥发生率高于对照组(P＜0.05)，其余合并症和并发症发生率两组相比P均＞0.05。

TTTS组胎死宫内6例、新生儿死亡7例、围产儿死亡率28.3%，对照组分别为6、20例和5.3%，TTTS组明显围产儿死亡率明显高于对照组(P＜0.01)。

TTTS组新生儿窒息33例，对照组19例，两组新生儿窒息发生率相比P＜0.01。

TTTS组TTTSI～Ⅲ级者35例中发生新生儿窒息24例、胎死宫内5例、新生儿死亡6例、围产儿死亡率为31.4%，Ⅳ～V级者11例中分别为6、3、2例和45.5%，两组新生儿窒息发生率和围产儿死亡率相比P均＞0.05。

2 讨论
TTTS的发病机制目前尚不明确。

95%以上的单绒毛膜双胎之间都有1条以上胎盘血管吻合支的存在。

吻合支分为3种类型，包括动脉—动脉、静脉—静脉、动脉—静脉吻合。

动脉—动脉吻合较为常见，约75%单绒毛膜双胎的胎盘存在动脉—动脉吻合;静脉—静脉吻合较少见，仅存在于5%的单绒毛膜双胎胎盘之间，二者均不会导致双胎之间的循环不平衡。

其中，动脉—动脉吻合具有代偿作用，研究证明对于双胎具有保护性的作用。

而在TTTS中，胎盘血管吻合支存在的是单向的动—静脉之间的吻合，可造成两胎儿之间血液动力学的改变。

近年研究表明TTTS 发生与胎盘浅部的吻合支有关，而胎盘深部隐藏的吻合支有可能不引起任何临床症状［3］。

研究表明，造成围生儿死亡率、新生儿病率增加的原因是医源性早产的增加，所以治疗的核心在于延长妊娠周数。

对于TTTS的治疗方法较多，包括:①羊水减量术:是目前临床最常用的治疗方法，其临床效果也是比较显著的。

通过羊膜腔穿刺排出一定的羊水，缓解患者的压迫症状，减轻了胎盘和脐带所受压力，降低了胎膜早破和早产的危险，改善子宫胎盘循环，从而改善胎儿生存环境。

羊水减量的疗效，取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长的速度，一般发生的妊娠周数越小，羊水减量后复
长的越快，效果也越差。

孕26周后效果好，存活机会大［4］。

但这种方法一般
需重复多次穿刺，存活儿发生神经系统损害的几率升高。

②胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通:目前也只有欧美为数有限的几个医疗中心可以完成该手术。

③羊膜中隔
穿孔:用穿刺针在两羊膜腔之间隔的羊膜上打孔，使得两羊膜腔内羊水可以相互流通。

目前临床很少采用，效果需进一步评价。

④脐带结扎:此方法只用于一胎儿严
重衰竭时，结扎病危儿脐带可阻断脐带血流，可拯救另一胎儿并防止发生神经系统损伤。

⑤选择性毁胎法:选择性毁胎法包括在胎儿镜或B超引导下采用射频消融、
激光电凝、双极电凝、结扎等方法进行脐带凝结。

最多能获得50%的存活率。

目
前临床很少采用。

本研究结果显示TTTS组合并症及并发症发生率均高于对照组，其中胎盘早剥的发生率明显高于对照组;子痫前期、早产及产后出血的发生率虽高于对照组，但差异
无统计学意义。

其原因可能是TTTS组受血儿羊水过多，若作为第一个娩出胎儿，当羊水排出或胎儿娩出后，宫腔容积突然缩小，致使胎盘附着面随之缩小，可能会引起胎盘早剥的发生。

TTTS会导致新生儿病率增加，围生儿病死率极高，出现越早，预后越差。

如不治疗，围生儿病死率几乎是100%。

如在28周以前诊断并进行治疗，围生儿病死率仍在20%～45%［5］。

经治疗后TTTS围产儿的存活率较前有明显的提高，但仍然存在很高的新生儿病死率［6］。

本研究结果亦证实这一点。

对于TTTS新生儿
病率增加的原因较多，包括:①循环系统的改变:由于供血儿不间断地向受血儿输血，终于可导致供血儿出现血容量降低，贫血，进而影响胎儿生长发育，少尿，羊水过少，甚至因营养缺乏而死亡;受血儿的血容量增多，肝脏增大，多尿，胎儿水肿，
羊水过多等一系列变化。

几乎所有受血儿均有心肌肥厚、心脏扩张，约半数患儿有心功能减退，但此为可逆性病变。

约5%～10%受血儿存在长期心脏病问题。

②神经系统损伤:文献报道［7］，双胎输血综合征存活儿脑损伤的发生率可高达18%，
造成患儿残疾或智力发育障碍。

产前脑损害与受血儿血液黏滞、供血儿极度贫血有关;产后脑损害与早产儿自发性颅内出血、新生儿窒息、缺氧缺血性脑病及胆红素脑病有关［8］。

在严重的TTTS中，供血儿的贫血与受血儿多血日益明显，都可以对脑部组织造成损害。

③肾功能损害:存活儿(多为供血儿)急性肾功能衰竭的发生率较非TTTS双胎者高，常为暂时的，仅3%有远期并发症［9］。

TTTS严重程度的分级是决定围生儿预后的重要因素，诊断时的分级越高，从诊断到分娩的间隔越短，围生儿死亡率越高［10］。

本研究结果显示，TTTSⅠ～Ⅲ级患者围产儿死亡率及新生儿窒息的发生率均低于Ⅳ～Ⅴ级患者，但差异无统计学意义，可能与样本小有关。

由于TTTS妊娠结局不良，因此应及早诊治。

对妊娠结局应进行正确的评估，并与孕妇及家属沟通病情及预后，密切动态的监护，适时终止妊娠。

参考文献:
【相关文献】
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