产科出血性疾病的处置培训课件

据中心静脉压用药。正常中 心静脉压
6-12mmhg
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7、失血性休克时的药物治疗
（1）血管活性药物的应用 仅 为 辅 助 治疗,
一般用于血容量已补足,而血压仍不 升者.临床上常用的有α-受体和β受体兴奋剂,α-受体阻滞剂等,如去 甲肾上原素、异丙肾上原素间羟胺、 多巴胺、麻黄素等。
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（2）纠酸 血压持续不升2小时可用，轻度酸中 毒经补液可纠正，中度及以上酸中毒则需补 碱，先按3-5ml/kg输入，以后可根据测定
ＣO2CP结果调整用量。
注意：纠酸不可过度，尤其对存在呼吸功能障 碍者。碳酸氢钠最常用。纠酸时要注意补钾
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（3）糖皮质激素 抗休克、抗炎、抗毒 、增强心肌收缩力、促进子宫收缩、保护组 织细胞、提高机体应激能力。
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观察 项目
血容量 血容量已补足
神志 皮肤粘膜色泽 颈静脉充盈情况 压唇或压指甲试验 四肢温度 呼吸 脉搏
清醒安静 红润 充盈良好 苍白区很快转红 温暖 正常 有力<100次/分
血压
收缩压 脉压 舒张压
中心静脉压 尿量(每小时)
>90mmhg >30mmhg >40mmhg
6-12mmhg >30毫升
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全血－既能补充血容量，又能改善贫血 和组织缺氧。且新鲜血能补充多种凝血因子 。失血量的60-80％由全血补充（根据失血 量而定），剩下的由液体补充。
见尿补钾---尿量>40ml时要补钾。大量 输入库存血时要注意高血钾。
5、休克时血补充容量是否有效的有关 指标
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❖ 胎儿娩出后及时应用催产素 ❖ 在允许时间内等待胎盘自然剥离 ❖ 发生产后出血时在及时控制出血同时查原因
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3.产后出血的处理 (1)明确出血原因,祛除病因,迅速控制 出血。产后即查胎盘、查产道、看出血的量 和性质。根据子宫收缩情况、出血性质、胎 盘是否完整等综合分析 ＊胎盘娩出完整、子宫软，阵发生收缩 无力、阴道出血阵发性增多—子宫收缩乏 力。促宫缩处理。 ＊胎盘或胎膜有残留、子宫可阵发性收 缩无力，或持续收缩差—在促宫缩的同时， 清除宫腔残留物。
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晶体液---包括平衡液、糖、糖盐、碳 酸氢钠等小分子物质，能自由通过血管壁， 组织间与血管中的比例为3：1,可降低血液 粘滞度，改善微循环。但对提升血的作用有 限,可快速输入1500ml后再输入胶体液。
体液---血浆及血浆代用品,在血液困难 的情况下,可用于扩充血容量,常用的有低 右、706代血浆、Ｈers液、白蛋白等，此类 液体提升血压作用效果好，但无携氧功能。
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2、处理
（1）期待治疗 适用于孕周<34周,胎儿 小于2kg,孕妇一般情况好,胎儿成活, 出血 不多或出血在短时间内控制者。期待期间应 卧床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎儿监 护、纠正贫血、预防感染、抑制宫缩、促胎 肺成熟等。
（2）终止妊娠注意事项：术前做好防止 和抢救出血的准备，由动作麻利、经验丰富
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⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、 纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维 蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低； 血管壁又受损害，继而发生广泛性出血。
4、失血性休克的处理原则 在止血的同 时快速补充血容量。以全血为佳。短时间无 血源时本着先盐后糖、先晶体后胶体、先快 后慢、见尿补钾的原则。
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2、休克的分类 按病因分为失 血性（低血容量性）休克、感染性 休克、过敏性休克、神经性休克、 心源性休克等，而产科最见的为失 血性休克。
3、休克的病理生理 代偿期 失代期 DIC期
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＊微循环缺血期（前紧后松） ⑴交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上 腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉 ，毛细血管前括约肌收缩。 ⑵动静脉吻合支开放，血液由微动脉直 接流入小静脉。 ⑶毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。
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血容量尚不足
烦燥、淡漠或昏迷 苍白、紫绀或瘀斑 塌陷 转红慢或紫绀 厥凉 浅速、潮式或叹息式 细速 >100bpm
均低于左侧数值
<6mmhg <30毫升
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6、输液量 需要多少补多少, 一般实际补液 量
多于失血量，休克时间越长额外补液量越多，
但过多的补液量应防止心肺水肿。有条件者根
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的医生主刀，切口尽量避开胎盘，术中及时 控制出血(压迫、缝扎、药物、子宫动脉下 行支结扎等)并有效处理失血性休克。子宫 下段前壁胎盘，切开时要注意胎儿失血。
（3）阴道分娩仅限于边缘性前置胎盘、 阴道出血不多、短时间内可分娩者。
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（三）胎盘早剥 1、明确诊断 高危因素、症状、体征、产科出血性疾病Fra bibliotek处置17
＊阴道持续出血，色鲜红，血液 快速凝固—产道损伤，立即缝合。
＊出血持续、不凝、或阵发性出 血增多、不凝—凝血功能障碍，在控 制出血的同时，根据凝血功能障碍的 分期，进行抗凝或抗纤溶治疗。但由 于大量失血和输液、因凝血因子减少 所导致的凝血功能障碍，以补充新鲜 血液或新鲜冻干血浆最佳
(一)宫外孕
1、典型的宫外孕的特点：育龄妇女有 停经史、突然出现下腹痛伴肛门坠胀感， 严重者有突然昏倒、有休克症状，检查腹 部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等，B超显 示盆腔积液或包块，后穹隆穿刺抽出不凝 血，诊断并不困难（急性大出血时后穹隆 穿刺可能无法抽出血）。
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2、不典型宫外孕的特点：停经时间 短，或无明显停经史、以不规则阴道出血 就诊，可有或无组织样物排出，B超宫内 宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱 阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、 增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内 膜炎、月经不调、流产等相混淆。
（4）抗生素 （5）心肺功能支持,肝肾功能的保护 （6）维持水电平衡
( 7 ) 给氧
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腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微
静脉和小静脉收缩，毛细血管后阻力增加，结果
毛细血管扩张淤血。
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＊微循环凝血期（不灌不流、DIC） ⑴由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血 管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液 浓缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果 在微循环内产生播散性血管内凝血。 ⑵由于微血栓形成，更加重组织缺氧和 代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏 死，引起各器官严重功能障碍。
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二、孕期血液及循环系统的主要生理特点 1、自孕6-8周血容量开始增加，孕32-34 周左右达高峰。约增加40%-45%，为生产储备 血液。孕晚期横膈上抬，心脏旋转，大血管 扭曲，心脏负荷增加. 2、孕期各种凝血因子增加，为产后止血 做准备。 3、孕晚期子宫的供血约500ML/分钟
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最常用的是多巴胺，本药具有α和β-受体兴奋 的双重作用,能加强心肌收缩力，增加心排出 量，扩张肾、脑血管，收缩皮肤内脏血管， 保证重要器官的血液供应。
20mg+5%GS200-300mlivgtt,20gtt/min开始，根 据血压情况调速，最大剂量可达100gtt/min， 本品半衰期短。
B超检查及凝血功能的检查。肾功能检查等。 2、注意并发症的发生：凝血功能异常、
子宫卒中、产后出血、胎儿死亡等。 3、处理 重型病例一旦确认，立即手术
终止妊娠，并防止子宫出血、凝血蔇障碍等。 轻型病例，如胎儿未成熟，或估计短时间
内可经阴道分娩者可观察,但需密切随访，病 情进展需随时终止妊娠。
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（五）失血性休克 1、定义：有效血容量急剧减少或血管 床的骤然扩大，而导致的组织灌流不足、细 胞缺血缺氧所引发的一系列病理生理变化。 正常的微循环有赖于充足的血容量、有效的 心搏出量和良好的周围血管张力。
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＊正常情况下 ⑴动静脉吻合支是关闭的。 ⑵只有20%毛细血管轮流开放，有血液 灌流。 ⑶毛细血管开放与关闭受毛细血管前括 约肌的舒张与收缩的调节。
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（4）B超结果与血B-HCG值的关系， 正常月经周期，停经5-6周时，血 B=HCG1500-2000miu/lTVS可探及宫内孕 囊，停经7周时，血B-HCG值多在50006000miu/l之间，腹部B超可探及宫内孕 囊，如此时宫内末发现孕囊，则高度怀 疑宫外孕，TVS较腹部超直声早4-6天探 及孕囊，当宫内外末发现孕囊时，除高 度怀疑宫外孕外，在极少数情况下要注 意滋奍叶细胞疾病的发生。同时要考虑 孕卵推迟着床的可能，对珍贵儿、有保 胎要求者，可密切随诊观察。
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2、人流最佳时间为停经50天左 右，术后要常规检查刮出物，对末刮 出胚胎组织者要常规送病检，并追踪 血B-HCG变化和B超检查。
（二）前置胎盘的处理 发生率国 内报道为0.24-1.57%
1、诊断 病史、症状、体征、B超等 ，注意与宫颈出血性疾病，胎盘 血管前 置等相鉴别。慎行内诊。
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＊微循环淤血期（前松后紧、多灌少流）
⑴小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处
于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。
⑵由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子
等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约
肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入毛
细血管内的血液流动很慢。
⑶由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上
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（四）产后出血 1.产后24小时出血>=500ml，发生率1.6-
6.4%，为导致孕产妇死亡的主要原因。孕产妇死
亡８０％以上由产科出血所致，而其中５０％以
上为产后出血。产后出血的发生率２－３％。但
由于统计方法的限制，实际产后出血的发生率要
高于这个水平，一般认为统计量比实际出血量要
少50-60％。有统计剖宫产出血率高达50%以上。
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3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注 意的几点：
（1）已婚育龄妇女，停经或不规则出血， 首先排出妊娠相关性疾病。
（2）对尿HCG阴性者要常规查血B-HCG。
（3）诊刮物发现滋养叶细胞、胚胎、绒 毛，可排出宫外孕，诊刮物末发现滋养叶细 胞、胚胎、绒毛等妊娠物，而B-HCG高值， 90%以上可确定为宫外孕，但不能达至100%， 需追踪观察B-HCG。
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4、产后腹压骤降，内脏血管扩 张，大量血液倒流，体循环血容量下 降。
5、产后子宫缩复，子宫供血停 止，回心血量增加。
6、产后子宫强有力的收缩，绞 折性的压廹子宫血管，使子宫胎盘剥 离面出血减少，同时局部血管收缩、 血小板粘附、血栓形成而止血。
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三、产科出血性疾病的处理
产科出血性疾病仍是目前导致 孕产妇死亡的主要原因，而产后 出血占产科出血的80%以上，90% 的产后出血发生在产后2小时内， 其中由于宫缩乏力所导致的产后 出血约占90%。
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一、产科出血的原因 (一）产前出血 1、异位妊娠 2、前置胎盘 3、胎盘早剥 4、胎盘血管前置 （二）产后出血 1、宫缩乏力 2、胎盘因素 3、软产道损伤 4、凝血功能异常
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1、当血B-HCG值>2000miu/l而TVS末 发现宫内孕囊，则高度怀疑宫孕，宫外孕 患者血B-HCG值100%升高，当排卵10天后 即可在血中测到，正常宫内妊娠时，从停 经的第五周开始，血B-HCG值每两天增加 一倍，但单独使用这个标准，15%的宫内 妊娠误诊为异位妊娠，13%宫外妊娠误诊 为宫内妊娠，同时HCG上升速度慢也见于 异常妊娠，如过期流产等。
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2.产后子宫出血止血机制 (1)子宫肌纤维强有力的收缩,绞 折性的压迫子宫壁间的螺旋动脉,血管 断端压力下降，胎盘剥面血流减少， 出血减少； (2)子宫血管断端收缩,血流减慢, 血小板粘附,血栓形成,出血控制。
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产前做好预防
❖ 产前重视高危因素; 产程延长，产妇疲劳 妊娠合并症 多次人流史、产后出血史