抗血小板药物使用与颈动脉粥样硬化斑块内出血的多对比度磁共振成像研究

中华老年心脑血管病杂志2019年10月第21卷第10期Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis,Oct2019,Vol21,No.10・1019・
•影像学研究.
抗血小板药物使用与颈动脉粥样硬化斑块内
岀血的多对比度磁共振成像研究
卢明明，彭鹏，崔园园，赵锡海，蔡剑鸣
摘要：E3本研究旨在利用多对比度MRI技术探讨抗血小板药物使用与颈动脉斑块内出血(IPH)之间的相关性。

方fi回顾性分析经超声检测至少有一侧颈动脉存在粥样硬化斑块的症状性患者108例，其中存在颈动脉IPH患者(IPH患者)41例，无颈动脉IPH患者(无IPH患者)67例。

对所有患■者进行双侧颈动脉多对比度MR血管壁成像，分析颈动脉IPH与患者临床特征。

««与无IPH患者比较，IPH患者使用抗血小板药物及吸烟比例显著增高(70.7%vs4&3%,6&3%vs47.8%,P<0.05),使用他汀类药物比例显著降低(29.3%vs52.2%,P<
0.05);IPH患者的颈动脉最大管壁厚度、管壁面积、狭窄程度显著高于无IPH患者，差异有统计学意义(P<
0.01)o logistic回归分析显示，在校正混杂因素之前，使用抗血小板药物与IPH显著相关(OR=2.80,95%CZ：
1.23〜6.41；P=0.014)。

进一步校正患者颈动脉最大管壁厚度和颈动脉狭窄后，使用抗血小板药物与IPH之间
仍有相关性(OR=3.33,95%C/=1.06-10.45；P=0.039)o拾卷颈动脉粥样硬化患者抗血小板药物的使用可能与IPH的发生有关，可为颈动脉粥样硬化患者合理、规范使用抗血小板药物提供一定理论参考。

关键词：血小板聚集抑制剂；颈动脉疾病；磁共振成像
Relationship between antiplatelet drugs and carotid
intraplaque hemorrhage on multicontrast MRI
Lu Mingming,Peng Peng,Cui Yuanyuan,Zhao Xihai,Cai Jianming
(Department o f Radiology9Chinese PL A General Hospital^Beijing100853) Abstract:Objective To study the relationship between antiplatelet drugs and intraplaque hemor­rhage(IPH)on multicontrast MRI.Methods One hundred and eight patients with symptomatic atherosclerotic plaques in at least one side of carotid artery were divided into IPH group(n=41) and IPH-free group(n=67).The patients underwent multicontrst MRI.The clinical characteris­tics of carotid IPH patients were analyzed・Results The ratio of patients who were using anti­platelet drugs and smoking was significantly higher while that of patients who were using statins was significantly lower in IPH group than in IPH-free group(70.7%vs46.3%,6&3%vs
47.8%,P V0.05 ；29.3%vs52.2%,P V0.05).The maximal wall thickness was significantly
thicker,the maximum wall area was significantly larger,and the incidence of stenosis was signifi­cantly higher in IPH group than in IPH-free group(P<0.01).Logistic regression analysis showed that antiplatelet drugs were positively related with carotid IPH before adjustment for con­founding factors(OR=2.80,95%CI:1.23—6.41,P=0.014)and were still positively related with carotid IPH after adjustment for maximal wall thickness and stenosis(OR= 3.33,95%CI:
1.06—10.45=0.039).Conclusion Antiplatelet drugs are related with the occurrence of IPH,
which can provide the theoretical reference for the rational and standardized use of antiplatelet drugs in carotid atherosclerosis patients.
Key words：platelet aggregation inhibitors;carotid artery diseases；magnetic resonance imaging
DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.2019.10.004
基金项目：北京市科技计划项目(Z161100000516194)
作者单位：100853北京，解放军总医院放射科(卢明明，崔园园，蔡剑鸣)；武警部队特色医学中心医学影像科(彭鹏)；清华大学生物医学影像研究中心(赵锡海)
通信作者：蔡剑鸣,Email：beilil2345@
•1020•中华老年心SB血1ff病杂志2019年10月第21卷第10期Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis.Oct2019,Vol21,No.10
颈动脉粥样硬化易损斑块已被证实与缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作等脑血管缺血性事件的发
生显著相关⑴o斑块内出血(intraplaque hemor­rhage,IPH)是易损斑块的主要特征之一，可引发斑块破裂而导致脑缺血事件的发生⑵。

但目前抗血小
板药物使用与颈动脉IPH是否存在相关性仍存争议，因为之前多项评估影响颈动脉IPH临床因素的研究中，并未发现二者之间的相关性时扛但随着影
像学技术的发展，多对比度MRI技术能够准确地评估颈动脉粥样硬化IPH的发生⑸。

本研究旨在利用多对比度MRI技术探讨抗血小板药物使用与颈动脉1PH之间的相关性。

1资料与方法
1.1研究对象本研究回顾性分析2009年5月〜2013年5月在我院就诊的存在脑血管缺血症状(包括脑卒中或短暂性脑缺血发作)并且经过超声检测至少有一侧颈动脉存在粥样硬化斑块的患者108例，其中男性77例，女性31例，平均年龄(64.3+ 10.5)岁，有明确症状的颈动脉粥样硬化斑块患者纳入研究分析，患糖尿病40例(37.0%),高血压82例(75.9%),有吸烟史60例(55.6%),服用抗血小板药物患者共60例(55.6%),服用他汀类药物患者共47例(43.5%)。

在108例患者中，服用抗血小板药物而未服用他汀类药物33例，服用他汀类药物而未服用血小板药物20例，同时服用抗血小板和他汀类药物27例，均未服用抗血小板及他汀类药物28例。

108例患者中41例存在颈动脉IPH(IPH患者)，67例无颈动脉IPH(无IPH患者)，所有患者颈动脉平均最大管壁厚度、管腔狭窄和平均管壁面积分别为(4.1±1.8)mm、(26.4±36.1)%和(37.4士1
2.5) mm2。

所有患者进行双侧颈动脉多对比度MR血管壁成像检查。

排除标准：MR检查禁忌证；既往接受过颈动脉内膜切除术；既往颈部放射治疗史；幽闭恐惧症。

通过临床记录中收集人口统计学和临床信息，包括年龄、性别、体质量指数(body mass index, BM1)、高血压、糖尿病、血脂、吸烟、冠心病、抗血小板药物和他汀类药物的使用情况。

本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2颈动脉MR管壁成像入选患者采用3.0T MR扫描仪进行颈动脉高分辨管壁成像，MR扫描线圈为4通道专用相控阵颈动脉线圈。

详细MR1参数如下：二维「加权四反转恢复序列成像(图1, 4)：重复时间(TR)/回波时间(TE)=800ms/7.5ms.视野(field of view,FOV)=140mm X140 mm,翻转角度=90°,矩阵=256X256,层厚=2 mm；二维T2加权双反转恢复序列成像(图2,5)；TR/TE=3000ms/57ms,FOV=140mm X140 mm,翻转角度=90°,矩阵=256X256,层厚=2 mm；三维时间飞跃法成像(图3,6)：TR/TE=29 ms/
2.1ms,F0V=140mm X140mm,翻转角= 20°,矩阵=256X256,层厚=2mm。

以患者症状侧的颈动脉分叉处作为MR扫描的中心。

图1T]WI图2T2WI图3三维时间飞跃法成像图1〜3男性，83岁，未服用抗血小板药物，MR图像显示右侧颈动脉斑块内未见出血图4T,WI图5T2WI图6三维时间飞1R 法成像图4-6男性，82岁，有服用抗血小板药物史，MR图像显示左侧颈动脉IPH
1.3MRI图像分析由2位具有2年以上血管壁MR图像判读经验的放射科医师，采用双盲法对MR图像进行独立分析，应用专业血管壁判读软件CASCADE(Vascular Imaging Lab,University of Washington)对症状性颈动脉的MR血管壁图像进行定量分析评估⑷。

应用4等级法(1=差，2=较差，3=较好，4=好)对MR图像质量进行评估
质量分数＜2的图像不纳入本研究。

在CASCADE 软件中，手动绘制颈动脉管腔及管壁边界，测量颈动
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脉平均管壁面积、最大管壁厚度以及狭窄程度。

判
定是否存在脂质坏死核心（lipid-rich necrotic-core,
LRNC）、IPH、溃疡和钙化等斑块内成分⑷。

只有
含LRNC、IPH、钙化或溃疡等斑块成分的症状侧颈
动脉斑块才被纳入研究分析。

1.4统计学方法使用SPSS2
2.0软件进行统计
分析。

连续变量用刁士s表示，分类变量用百分比
表示。

根据数据是否符合正态分布，采用独立t检
验或卅检验和非参数检验，采用多因素logistic回
归分析，计算抗血小板药物使用与颈动脉IPH之间
的相关性。

P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1IPH患者与无IPH患者临床特征及斑块形态
比较与无IPH患者比较，IPH患者使用抗血小板
药物及吸烟比例显著增高（PV0.05）,使用他汀类
药物比例显著降低（PV0.05）；性别、年龄、BMI、高
血压、糖尿病、冠心病、血脂等比较无统计学差异
（P>0.05,表1）。

IPH患者的颈动脉最大管壁厚
度、管壁面积、狭窄程度以及血管面积显著高于无
IPH患者，差异有统计学意义（PV0.05,PV0.01,
表2）。

表1颈动脉IPH患者与无IPH患者临床特征比较
项目
男性［例数（％）］
年龄（岁，丘土s）BMI（kg/m2,x±s）高血压［例数（％）］糖尿病［例数（％）］冠心病［例数（％）］吸烟［例数（％）］
低密度脂蛋岂
（mmol/L,x is）高密度脂蛋耳
（mmol/L,x士s）总胆固醇（m m ol/L, x±s）
三酰甘油（m m ol/L, x士s）
使用抗血小板药物［例数（％）］
使用他汀类药物
［例数（％）］
IPH患者
（41例）
无IPH患者
（67例）P值31(75.6)46(6&7)0.438 66.1±10.363.2±10.90.268 24.2±3.024.2±3.30.981 33(80.5)49(73.1)0.386 13(31.7)27(40.3)0.370 5(12.2)15(22.4)0.186 28(68.3)32(47.8)0.037 2.7±0.85 2.9±0.920.813 1.0士0.2 1.0±0,30.672 4.1±0.9 4.4±0,90.538 1.3士0.4 1.4±0,40.510 29(70.7)31(46.3)0.013 12(29.3)35(52.2)0.019
斑块形态的比较（X±5）
表2颈动脉IPH患者与无IPH患者
项目IPH患者
（41例）
无IPH患者
（67例）P值
血管面积（mm?）83.0±18.374.4±22,30.040狭窄程度（％）51.1±38.421.4士24.90.000管壁面积（mm?）45.9±13.932.3士&10.000最大管壁厚度（mm） 5.6±1.9 3.1±1.00.0002.2抗血小板药物使用与IPH之间的相关性lo­gistic回归分析显示，在校正混杂因素之前，使用抗血小板药物与IPH显著相关（OR=2.80,95%C1：1.23〜6.41；P=0.014）。

在校正患者临床特征混杂因素后，使用抗血小板药物与IPH显著相关，差异有统计学意义（OR=3.01,95%C/：l.12〜&04；P=0.028）。

进一步校正颈动脉最大管壁厚度和颈动脉狭窄以后，使用抗血小板药物与IPH之间仍然有相关性（OR=3.33,95%C!：1.06-10.45；P= 0.039）。

3讨论
本研究探讨抗血小板药物使用与颈动脉IPH 之间的关系。

我们研究发现，校正混杂因素后，使用抗血小板药物与颈动脉IPH显著相关，使用抗血小板药物可能会导致颈动脉IPH的发生。

既往关于使用抗血小板药物与颈动脉IPH之间的关系尚有争议。

Mujaj等通过分析颈动脉粥样硬化患者抗凝及抗血小板药物治疗与颈动脉IPH之间的关系，发现使用抗凝及抗血小板药物的患者，颈动脉IPH的发生率更高。

另外，Liem等对45例颈动脉轻中度狭窄的患者抗血小板应用情况进行调查研究，通过多因素logistic回归分析发现，使用抗血小板药物与颈动脉IPH之间存在相关性。

但另外2项研究的结论却截然相反，van Dijk等⑶对颈动脉粥样硬化患者颈动脉IPH的临床危险因素进行评估，发现使用抗血小板药物并非颈动脉IPH的临床高危因素。

van den Boawhuijsen等⑷在Rotterdam研究中，通过对经超声证实颈动脉内膜中层厚度增厚的患者进行血管壁MRI,发现高血压、吸烟是颈动脉IPH的危险因素，但并未发现使用抗血小板药物与颈动脉IPH之间的联系。

在我们的研究中，服用抗血小板药物的患者颈动脉IPH发生率高，且二者之间独立相关。

我们的研究结果支持抗血小板药物使用与颈动脉IPH的发生有关，但二者之间的确切关系仍需进一步探索研究。

目前,抗血小板药物可能致颈动脉IPH的机制尚不完全清楚，但其机制如下：（1）颈动脉斑块内新生滋养血管发育不成熟，其血管管壁细胞形态异常且连接不紧密，导致红细胞易渗漏而发生IPH何。

抗血小板药物具有抗凝作用，可加速新生滋养血管内血液的渗漏，加速IPH的发生。

（2）既往动物实验研究表明，抗凝药物的使用可能会导致毛细血管的扩张和渗透性的增高，从而增加IPH的可能性。

（3）使用抗血小板药物会增加斑块内新生滋养血管
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的密度，促进新生滋养血管的生长，从而增大IPH 的风险〔问。

(4)抗血小板药物使用通过改变斑块内炎症状态等微环境而导致IPH的发生。

本研究显示，与无IPH患者比较，IPH患者使用抗血小板药物及吸烟比例显著增高，使用他汀类药物比例显著降低，我们的研究结果与之前的研究一致这表
明吸烟可能与颈动脉粥样硬化斑块IPH的发生密切相关。

因为烟中的尼古丁可刺激患者心率加快和血压增高，从而易发生IPH。

有研究发现，服用他汀类药物的患者发生颈动脉IPH概率要低于未服用他汀类药物的患者，提示他汀类药物可能会降低颈动脉IPH的发生率，其可能的机制为他汀类药物可抑制斑块内炎性活动并减少斑块内新生滋养血管的形成，从而降低颈动脉IPH的发生率“讷。

目前，阿司匹林在临床中被广泛用于脑缺血事件的预防我们的结论也并不否认阿司匹林在
预防心脑血管不良事件中的作用，而是强调抗凝及抗血小板药物在临床应用中的合理性和规范性。

有研究认为对于老年健康人群，阿司匹林的应用并不能降低其心脑血管病的发生风险，该研究为未来阿司匹林等抗血小板药物在预防性治疗中的应用带来一定的不确定性〔⑷。

而颈动脉粥样硬化患者是抗血小板药物使用的主要人群之一，尤其是对于无症状的动脉粥样硬化患者，合理、规范、低剂量服用抗血小板药物，才能更好地预防和避免临床不良事件的发生。

本研究有一定的局限性。

首先，本研究纳入颈动脉IPH的样本量较小，未来需要更大样本的研究；另外，本研究未对使用抗血小板药物的种类、剂量和服用时间进行分析研究，而这些信息对于本研究结论有一定的影响；再次，本研究为回顾性分析，结果仍需未来前瞻性随机对照研究的证实。

总之，颈动脉粥样硬化患者抗血小板药物的使
用可能与颈动脉IPH的发生有关，我们的研究结果可能为动脉粥样硬化患者合理、规范使用抗血小板药物提供一定理论参考。

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(收稿日期:2019-04-01)
(本文编辑：顾菊芳)。