【临证指南医案·虚劳篇】通阳摄阴须领会，莫见上逆便重镇

【临证指南医案·虚劳篇】通阳摄阴须领会，莫见上逆便重镇
上津国医社
临证指南医案
1
《临证指南医案· 卷一虚劳》
【医案54】
施冲气贯胁上咽，形体日渐枯槁。

此劳伤肝肾而成损怯，由乎精气不生，厥气上逆耳。

议通阳摄阴，冀其渐引渐收，非见病治病之方法矣。

阴阳并虚。

苁蓉熟地五味枸杞柏子霜茯苓桑椹子砂仁青盐
羊肉胶丸。

2
【病机】
施某“冲气贯胁上咽”，形容气从两边胁肋上冲，而会合于咽部，这个循行乎合肝经循行部位。

“形体日渐枯槁”，指病人越来越消瘦，而且皮毛枯槁，是肾中真阴不足的表现。

综合分析病机应为肾阴不足，水不涵木导致肝气上逆的情况。

案中也提到病因是由劳伤肝肾而成损怯。

精气不生，精血和阳气都有问题，不能固摄。

固摄不能只是简单理解成阴不敛阳，其实阳也有固摄的作用，在阴阳平和的状态下，精气才能有效自生。

现在阴阳不协调，精气生化失常，导致虚火逆气而上冲。

【治法】
此案阴阳都有问题，所以既要通阳，也要摄阴。

为什么不是补阳呢？因为单纯用温燥之品以壮阳反而更伤阴分。

温阳的目的就是为了通阳，而且更强调是温通、温润之意，通阳摄阴的治法须要细心领略。

很多时侯不能单看病症就只针对症状治疗。

单纯跟着病症的表现去处理是不好的，例如冲气上逆就只想到旋覆代赭汤，这就是不对的，因为临床上要综合分析各种症状而得出病机。

如果形体枯槁的症被忽略，单纯用重镇降逆之法，便成误治了。

【处方用药】
我们来看看阴阳双补如何去权衡，前面医案是提到累及八脉，而此案没提到八脉，所以用药方面就不需要用到鹿茸，这也是前案说到八脉是肝肾虚更重，这里面只是阴阳两虚，还没到累及八脉的情况，只是冲气上逆于咽喉的问题。

叶师只是用比较平和的苁蓉和熟地，一阳一阴，而且比较柔和，也不像前案所用的茴香，巴戟和鹿茸等。

因为没有用鹿茸，单纯用苁蓉显然是不足的，所以制成羊肉胶丸以和缓温补，应和“冀其渐引渐
收”之意，不可峻补。

其后配合了大量补肾阴之品，五味子、杞子、桑椹，还用了柏子霜。

柏子霜不易滑肠，现在是为了通阳摄阴，不需要通便所以用霜制。

茯苓降逆，针对冲气上逆的问题，但是单用茯苓降逆是不够的，所以加入青盐引火下行。

砂仁可以治疗奔豚症，取它助阳理中焦的功效，这种病人通常脾胃也不是很好的，如果单用补阴滋腻之药，病人的消化是很容易出问题的，所以配合砂仁，可以帮助消化，也比较灵动。

桑椹子在前面医案比较少见，是取其养阴而不滋腻，色黑入肾，补肾阴的作用，配合熟地等滋阴之品，增加补肾阴的功效。

总体而言这个病人是以阴阳并补，两者并重的方法来治疗。

文章编辑：余卓隆
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