1例冠状动脉旁路移植术合并下肢动脉硬化闭塞症患者的心脏康复体会

心脏康复•病例讨论1例冠状动脉旁路移植术合并下肢动脉硬化
闭塞症患者的心脏康复体会
李颖陶凉肖红艳王文渊朱甫
作者单位:430000湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院心脏康复中心
【摘要】冠状动脉旁路移植术后和周围动脉粥样硬化性疾病患者运动康复的效果已分别得到证实，并
得到各自疾病相关指南的推荐。

两者同时存在时，患者的运动评估方法和运动康复方案有其特殊性。

我中
心对1例冠状动脉旁路移植合并下肢动脉硬化闭塞症患者实施了 1个月系统化心脏康复治疗后，患者的峰
值摄氧量、最大代谢当量、无氧阈功率、6 min步行距离、出现跛行的距离均有提高；血压及血糖等危险因素
控制在目标范围。

患者的心肺功能、身体活动能力得到了提高，下肢疼痛和跛行症状有所缓解;疾病的危险
因素得到了控制。

通过本例患者的心脏康复治疗,对冠状动脉旁路移植术后合并周围动脉粥样硬化性疾病
患者的运动康复和二级预防有了更进一步的思考。

【关键词】冠状动脉旁路移植术；周围动脉粥样硬化；心脏康复
doi ： 10.3969/j.issn.l672-5301.2020.10.017
中图分类号R473;R654.2文献标识码B 文章编号1672-5301(2020)10-0946-04
Cardiac rehabilitation in a case of CABG with arterio sclerosis obliterans
LI Ying, TAO Liang, XIAO Hong-yan, WANG Wen-yuan, ZHU Fu. Cardiac Rehabilitation Centre, Wuhan Asia
Heart Hospital，IVuhan 430000，China
【A bstract】The effects of exercise rehabilitation on patients with coronary artery bypass grafting (CABG)
and peripheral artery disease (PAD) have been confirmed and the exercise rehabilitations have been recommended
by their respective disease guidelines. When both CABG and PAD are present in a same patient, the exercise
evaluation method and exercise rehabilitation program of patients have their special characteristics. After a one-
month systematic cardiac rehabilitation treatment in a patient with CABG combined with lower limb
arteriosclerosis occlusitis, the patient's peak oxygen intake, maximum metaprometric value, power at anaerobic
threshold, 6-minute walking distance and distance of clavitation were all improved. Risk factors such as blood
pressure and blood sugar were controlled within the target range. The patient's cardiopulmonary function and
physical activity ability were improved and the lower limb pain and claudication symptoms were relieved. The risk
factors for the disease are under control. Through the cardiac rehabilitation treatment of this patient, we have
further thought about the exercise rehabilitation and secondary prevention of patients with PAD after CABG.
【K eyw ords】Coronary artery bypass graft; Peripheral atherosclerosis; Cardiac rehabilitation
周围动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD)指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病，包括动 脉狭窄、闭塞疾病以及动脉瘤疾病[1]。

下肢动脉硬 化症（arterio sclerosis obliterans,ASO)是由于动脉 硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或 闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢问歇性跛 行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表 现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病 变在下肢动脉的表现，PAD患者中最多见|21。

冠心 病（coronary heart disease，CHD)与 PAD均是系统动脉粥样硬化的结果，其动脉粥样硬化性疾病的危险 因素基本相同。

冠状动脉旁路移植术(coronary ar­tery bypass grafting，CABG)后和 PAD患者 均是心 脏康复的适应人群[MI，两者同时存在时心脏康复方 案有其特殊性，现报道1例CABG合并ASO患者的 心脏康复体会。

1病例资料
患者，女性，69岁。

2020年6月10日因“C A B G术后7 年，间断胸闷1年”入院。

患者于2013年因“CHD、三支病变”行CABG，1年前，患者自觉无明显诱因下出现阵发性胸
闷不适，偶伴有胸前区针刺样疼痛，持续数分钟，休息可缓
解。

患者1个月前步行300 m左右出现左侧小腿肌肉疼痛，休息5~10 m in可缓解，无活动时无腿部疼痛。

既往史：高血 压20年，未规律服药；发现糖尿病15年，口服二甲双胍、阿 卡波糖片治疗，血糖控制不佳。

入院查体：体温=36.6 °C,脉搏：64 次/m in,呼吸：19 次/m in,血_压：149/81 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。

神志清楚，颈软，颈静脉无充盈。

胸部正中可见陈旧性手术瘢痕，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心界无扩大，心率64次/m in,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。

双侧足背动脉搏动细弱，双足末梢温，皮肤颜色正常。

入院后化验检查患者血糖、血脂未控制在目标范围（见表丨）。

超声心动图结果：二尖瓣轻度反流，左 心室舒张功能减退，左心室射血分数58%(见表2)。

冠状动 脉C T结果：CHD、三支病变、CABG后，左侧乳内动脉-前降 支（LIMA-LAD)桥血管、桡动脉-钝圆支(RA-OM)桥血管通畅（见表3)。

下肢动脉增强C T:双侧髂内动脉重度狭窄，右 侧胫后动脉重度狭窄，左侧胫后动脉闭塞，双侧胫前动脉及腓动脉闭塞〃踝肢指数（ankle/ brachial index,ABI)右侧0.76,左侧 0.69(见表 4)。

运动评估：患者康复训练前心肺运动试验(cardiopulmo­nary exercise testing，CPET)联合无创心输出量监测结果：静 息每搏输出量（stroke volume,SV)66.5 m l,每公斤体重峰值摄氧量（peak oxygen uptake，peak V02)13.8 rrd•miiT1•kg—1，最大代谢当量（max metabolic equivalent，METs……) : 3.94。

无氧阈值V02 7.8 m卜min-'•kgH,METs 2.23,功率30 W,心 率 77 次/m in。

6 min步行试验距离（6 minutes walking dis-tance，6MWD)360 m,步行300 m诉左侧腓肠肌疼痛并出现跛行，暂停休息，疼痛缓解后继续完成6 m in步行试验(见表5)。

运动风险分层为高危。

运动康复:⑴有氧运动:①运动方式：功率自行车+平地 步行。

②运动强度：功率自行车强度从无氧阈值的50%开 始，逐渐增加至无氧阈值时维持；平地步行根据6 m m步行
表2患者超声心动图结果
房室内径(cm)左心室射血分数左心房左心室舒张末左心室收缩末(%)
4.34.53.058
表3患者冠状动脉CT结果
左主干前降支回旋支右冠狭窄桥血管狭窄(％)
狭窄(％) 狭窄(％)狭窄(％)(%) L I M A-L A D R A-O M 0705010000
注:L IM A-L A D:左侧乳内动脉-前降支;R A-O M:烧动脉-钝圆支。

表4患者下肢CT和ABI结果
髂内动咏狭窄胫前动脉狭窄径后动脉狭窄A B I
左右左右左右左右
重度重度闭塞闭塞闭塞重度0.690.76注:abi:踝欧溜a。

试验80%最大METs,估算步行速度，步行至下肢出现中等程度疼痛暂停休息，等疼痛缓解后继续步行训练。

目标心 率控制在73~83次/m in。

训练过程中自我感知劳累程度分级（Borg分级）11〜13。

③运动时间：热身运动5 m in,保持靶 强度功率踏车时间15~20 m in,平地步行时间15~20 m in和 恢复运动5~10 m in。

运动频率5次/周。

⑵抗阻训练：以最 大重复 1 次（1-Repetition maximum，1-RM)力量的 60%强度 进行大肌群阻力训练，10次为1组，做2组。

结合B org自我 感觉用力程度（RPE)11~13级为宜。

运动时间丨0~丨5 m in,运动频率3次/m in。

药物、营养、心理处方：①药物处方：给予抗血小板、控 制心室率、预防心紈重构，调脂、控制血压、控制血糖等药物(拜阿司匹林、美托洛尔缓释片、贝拉普利、地尔硫卓缓释片、阿托伐他汀、阿卡波糖片、维格列汀、卡格列净）。

营养 科会诊，经成人主观整体营养评估（SGA)为轻度营养不良，给与低盐糖尿病饮食，增加优质蛋白质摄入。

②心理处方：焦虑抑郁评估GAD-7评分2分，PHQ-9评分2分，无焦虑抑
表1患者入院后化验检查结果
白细胞(xlO V L)中性粒细胞百分比(％)红细胞(x lO V L)血红蛋白(g/L)总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)尿素(m m o l/L)
6.2564.112769.240.56.7
肌酐尿酸血糖甘油三酯总胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白(p m ol/L)(|im ol/L)(m m ol/L)(m m ol/L)(m m o l/L)胆固醇(m m ol/L)胆固醇(m m o l/L) 944709.03.03.43.42.1
表5患者CPET和6M W D结果
S V(m l)p e a k V02(m l*m in'' - k g"1)M E T s™,无氧阈值V〇2(m卜m in H •k g“）无氧阈值M E T s6M W D(m)跛行距离(m)
66.513.83.947.82.23360300注:S V:毎搏输出量;p ea k V O::峰值摄氧量;M E T s™■:最大代谢当量;6M W D:6m in步行试验距离。

郁状态，护士给与疾病认知宣教，康复师每日引导一次冥想放松训练。

结果：患者于2020年7月8日出院，住院28 d,完成20 次运动康复。

出院前患者胸闷症状明显缓解，血压、血糖控 制在目标范围内。

复查CPET联合无创心输出量监测结果：静息 SV:72.9 m l，peak V02:15.8 m卜min—'.kg—’，METsm…: 4.52;无氧阈值V02 10.6 m卜min—1.kg'METs2.79,均较康复治疗前有所提高。

复查6MW D:405 m,出现跛行距离450 m，均较康复治疗前延长（见表6)。

2讨论
CABG后是心脏康复和二级预防的适应证，美 国、法国等国家均将CABG后进行心脏康复列为I 类推荐[w]。

CABG后的心脏康复的主要目的是减 轻患者症状，提高患者心功能，延缓或抑制冠状动 脉以及移植的静脉桥狭窄，降低心血管事件再发和 死亡风险，提高患者的生存质量。

ASO与CHD同属系动脉粥样硬化性疾病，在 ASO出现间歇跛行者5年内新发心肌梗死或卒中 事件的发生率达20%，病死率为10%〜15%[7]。

2015年中华医学会外科学分会《下肢动脉粥样硬化 闭塞症诊治指南》和2015美国血管外科学会《无症 状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》均将运动治疗作为初始治疗p_71。

CABG与ASO患者进行运动训练前均应接受 适当的心脏负荷评估。

CABG术后患者运动处方 的安全性考虑因素包括:手术是否实现了完全的血 运重建，是否涵盖了既往CABG术抑制血管的病变 区，是否仍存在事件后的心肌缺血，因此除了仔细 询问症状外，应进行症状限制性运动心电图试验，可选择功率车或运动平板进行CPET。

但是在合并 ASO的CABG患者中选择运动平板进行CPET,患者下肢运动受限的症状可能在心肌缺血的症状前 出现，不能准确评估心脏风险。

功率车替代运动平 板，可以在下肢运动受限出现之前增加心脏负荷，从而更准确地评估心脏风险m。

ASO患者制订运 动处方前除了进行心脏负荷评估外，还需评估跛行 对步行能力的影响，可选用平板或步行运动试验，有助于评估跛行的程度及各种治疗的效果本例患者即是结合CPET(功率踏车）和6 min步行试 验来评估心脏风险和跛行程度，并制订运动处方。

CABG后患者运动训练以有氧运动为主，辅以 每周2次抗阻训练[31。

有氧训练可以是步行、慢跑、踏车、游泳等形式，根据CPET测得无氧阈METs进 行选择；运动强度可根据无氧阈METs、无氧阈心 率、Borg评分11〜13分进行控制；运动频率3~5次/ 周；运动时间20〜40 min。

CABG后5周后可开始进 行一周2次的抗阻训练[8]。

监护下的运动康复项目 被认为是PAD和间歇跛行的一线治疗，特别是ASO的老年患者，运动治疗可以增加无痛步行距离 和最大步行距离[9]。

ASO运动治疗必须在专业指 导下进行，每次30~45 min,每周至少3次，至少持 续12周™，运动方式以步行为主，强度要求行走到 引发跛行的疼痛程度，然后停止运动并坐下休息直 至跛行疼痛完全消失，然后再继续行走。

存在运动 能力明显受限的ASO,下肢阻力训练和上肢肌肉运 动可作为备选运动模式[IU21。

综合CABG后和 ASO的运动处方原则，该例患者有氧运动采用踏车 和步行两种方式。

功率踏车的强度以CPET无氧 阈制订，主要目的提高心肺功能，减轻心肌缺血症 状。

步行训练方案根据6 min步行试验结果制订，主要目的减少下肢肌肉耗氧量，提高行走能力，同时提高骨骼肌疼痛阈值，增加行走距离、速度和持 续时间。

本例患者为老年女性患者,运动处方中的 抗阻训练和柔初性训练，有助于提高患者的日常生 活能力，提高身体的灵活性和协调性，避免和减轻 日常生活中跌倒和损伤的发生。

本例患者进行规 律康复运动20次，虽未达到36次，但已经达到提高 心肺功能，延长步行距离等目标。

CHD危险因素中的吸烟、糖尿病、高血压、高 脂血症等也是ASO的危险因素，应积极控制管理。

有氧运动和规律的身体活动可以降低体脂含量，降 低血压，降低血甘油三酯水平，改善胰岛素敏感性 和糖代谢。

本例患者在院期间，高血压、糖尿 病己得到较好的控制，并在此基础上鼓励患者坚持 居家康复，建立健康的生活方式，达到CHD和ASO 的二级预防目标。

表6康复治疗前后患者CPET和6MWD结果比较
时间SV(ml)peak V02(ml*mir「丨.kg■丨）METs™*无氧阈值 V02(m卜min-1•kg_l)无氧阈值METs6MWD(m)跛行距离(m)治疗前66.513.8 3.947.8 2.23360300
治疗后72.915.8 4.5210.6 2.79405450
注:SV:每搏输出量;peak VO,:峰值摄氧量;METs™:最大代谢当量;6MWD:6 min 步行试验距离。

当CHD合并ASO时，心脏康复方案的制订应 全面评估心血管风险、跛行程度，选择踏车和步行 等组合有氧运动方式,在专业康复治疗师指导下进 行有监护的康复运动训练，提高心肺能力及运动能 力；同时通过药物、运动、营养、心理、戒烟处方的综 合管理，控制CHD和ASO的共同危险因素，做好 CHD和PAD的二级预防，改善远期预后。

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(收稿日期：2020-08-20)。