儿童居家调查问卷模板范文

尊敬的家长：
您好！为了更好地了解儿童居家生活和学习状况，我们特开展此次调查。

本问卷旨在收集儿童在家庭环境中的生活习惯、学习状态、娱乐活动等方面的信息，以便为我们提供有益的参考。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 孩子的姓名：（）
2. 性别：（）
3. 年龄：（）
4. 学校：（）
5. 现居住地：（）
二、居家生活习惯
1. 您家孩子每天起床时间大约是：（）
A. 6:00-6:30
B. 6:30-7:00
C. 7:00-7:30
D. 7:30以后
2. 您家孩子每天睡觉时间大约是：（）
A. 20:00-21:00
B. 21:00-22:00
C. 22:00-23:00
D. 23:00以后
3. 您家孩子每天吃早餐的情况是：（）
A. 每天都吃
C. 很少吃
D. 几乎不吃
4. 您家孩子每天吃午餐的情况是：（）
A. 每天都吃
B. 偶尔吃
C. 很少吃
D. 几乎不吃
5. 您家孩子每天吃晚餐的情况是：（）
A. 每天都吃
B. 偶尔吃
C. 很少吃
D. 几乎不吃
三、居家学习状况
1. 您家孩子每天在家学习的时间大约是：（）
A. 1-2小时
B. 2-3小时
C. 3-4小时
D. 4小时以上
2. 您家孩子在家学习的主要科目是：（多选）
A. 数学
B. 语文
C. 英语
E. 社会科学
F. 其他：（）
3. 您家孩子在家学习的主要方式是：（）
A. 线上学习
B. 线下学习
C. 线上线下结合
D. 其他：（）
4. 您认为孩子在居家学习过程中遇到的主要困难是：（多选）
A. 缺乏自律
B. 学习环境不佳
C. 学习资料不足
D. 家长辅导不足
E. 其他：（）
四、居家娱乐活动
1. 您家孩子每天参与娱乐活动的时间大约是：（）
A. 1-2小时
B. 2-3小时
C. 3-4小时
D. 4小时以上
2. 您家孩子最喜欢的娱乐活动是：（多选）
A. 观看电视
B. 玩游戏
C. 阅读书籍
D. 进行户外运动
E. 其他：（）
3. 您认为孩子在娱乐活动中遇到的主要问题是：（多选）
A. 眼睛疲劳
B. 体力消耗过快
C. 沉迷网络
D. 其他：（）
五、其他
1. 您认为孩子在居家生活和学习中，最需要家长关注和帮助的方面是：（）
A. 生活习惯
B. 学习状态
C. 心理健康
D. 其他：（）
2. 您对学校开展居家教育活动的。