实验班学生申请表
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“3+1”实验班学生申请表
姓名
性别
出生年月
免冠照片
学院
专业
学号
班级
生源省份
手机
拟申请“3+1”实验班
应急技术与管理学院：
应急管理专业方向实验班（）
城市安全专业方向实验班（）
应急信息化技术专业方向实验班（）
安全监管学院：
矿山安全监管专业方向实验班（）
矿山救援指挥专业方向实验班（）
危化品安全监管专业方向实验班（）
获奖情况
学生
申请理由
学生签字：
年月日
原教学单位
意见
负责人签字(公章)：
年月日
新学院
意见
负责人签字(公章)：
年月日
教务处Leabharlann 意见处长签字(公章)：年月日
分管
校领导
意见
分管校长签字(公章)：
年月日
备注
注意：每名学生只能申请1个专业方向；此表双面打印。
姓名
性别
出生年月
免冠照片
学院
专业
学号
班级
生源省份
手机
拟申请“3+1”实验班
应急技术与管理学院：
应急管理专业方向实验班（）
城市安全专业方向实验班（）
应急信息化技术专业方向实验班（）
安全监管学院：
矿山安全监管专业方向实验班（）
矿山救援指挥专业方向实验班（）
危化品安全监管专业方向实验班（）
获奖情况
学生
申请理由
学生签字：
年月日
原教学单位
意见
负责人签字(公章)：
年月日
新学院
意见
负责人签字(公章)：
年月日
教务处Leabharlann 意见处长签字(公章)：年月日
分管
校领导
意见
分管校长签字(公章)：
年月日
备注
注意：每名学生只能申请1个专业方向；此表双面打印。