颅内血肿的诊断与治疗
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22
脑损伤的分级：
1、按伤情轻重分级 A、轻型：主要是指单纯的脑震荡，有（或无） 颅骨骨折，昏迷在20分钟以内有轻度头疼头晕 等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显异 常改变。 B、中型：主要是指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿， 有或无颅骨骨折以及蛛网膜下腔出血，无脑室 受压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系 统阳性体征，有轻度的生命体征改变。 C、重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑 干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识 障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系 统阳性体征，有明显的生命体征改变。 23
18
重度脑挫伤合并脑水肿的手术指征：
1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的 脑疝表现。 2、CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受 压。 3、在脱水、激素等治疗过程中病情恶化者。 凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早去 除颅内压增高的病因和解除脑受压。已经出现 一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力 争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去 骨瓣减压，超过3小时将产生严重的后果。
16
5、非手术治疗过程中病情出现恶化者。 颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手 术指征应放宽。 硬膜外血肿因不易吸收，也应放宽手 术指征。 手术方式：1、开颅血肿清除术。 2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。 4、脑室外引流术 5、钻孔引流术。
17
颅内血肿非手术指征：
1、无意识障碍、颅内压增高症状，或虽有意识 障碍或颅内压增高症状已经明显减轻好转。 2、无局灶脑损害体征。 3、CT检查：幕上血肿〈40ml,幕下〈10ml中线结 构无移位（移位〈0.5cm）也无脑室或脑池明 显受压情况。 4、颅内压〈2.6 KPa(265mmH2o)。
5
压力
0
压力—体积曲线（定性）
体积
6
２、颅内压增高
（１）血肿体积增大，血肿伴随的脑挫裂伤病灶及其周 围的脑水肿等颅腔内容物增加。 （２）颅内静脉压升高，脑灌注压降低，毛细血管内压 及其管壁通透性增加，引起和加重脑水肿。同时还可 以导致脑脊液分泌增加，吸收减少，使颅内压进一步 升高。 （３）脑脊液循环通路受阻而导致颅内压增高。 ３、脑移位、脑疝形成 脑移位： Ａ、偏性移位：大脑廉下疝，扣带回疝。 Ｂ、轴性移位：枕骨大孔疝，天幕疝。 ４、脑干功能衰竭
2、按Glasgow昏迷评分。
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 4 3 2 1 言语反应 回答正确 回答错误 含糊不清 唯有声叹 无反应 5 4 3 2 1 运动反应 遵命动作 定位动作 肢体回缩 肢体屈曲 肢体伸直 无反应 重型3—8分 6 5 4. 3 2 1
轻型 13—15分
中型 9—12分
2
二、分类
1、按照病情发展的速度可分为： A、特急性血肿：受伤〈 3小时。 B、急性血肿：受伤后3小时—3天。 C、亚急性血肿：受伤后3天—3周。 D、慢性血肿： 受伤后〉3周。 E、迟发性血肿：受伤后首次CT检查无血 肿而以后复查CT时发现有血肿，或在原 无血肿的部位发现了新的血肿。
3
. 2、按照血肿所在的解剖部位可分为： A、硬膜外血肿 B、硬膜下血肿 C、脑内血肿 D、脑室内血肿 E、幕上血肿 F、幕下血肿（颅后窝） G、多发性血肿
4
三、颅内血肿发展的病理生理过程
1、机体对早期颅内压增高的代偿作用 Monroe—Kellie原理：颅腔总体积不变， 脑组织体积比较恒定，特别是急性颅内压增高 时脑组织不能压缩，因此颅内压的调节就在脑 血流量与脑脊液之间保持平衡。 正常的颅内腔容积为1400-1500ml，脑组织 占80%，血液只占2-11%，脑脊液占10%。因此 颅腔代偿能力约为其容积的8-10%(约110ml)。
9
2、局灶症状： 额叶血肿：癫痫，偏瘫。 顶叶血肿：感觉障碍。 后颅窝血肿：眼球震颤，共济失调，呼吸功能障碍，颈 项强直等。 3、脑疝症状 A、小脑幕切迹疝（天幕裂孔疝） 临床上最常见的为颞叶钩回被推挤疝入脚间池内，造 成同侧动眼神经和中脑外侧部受压，也叫钩回疝。 意识障碍，患侧瞳孔散大，光反射消失（早期先缩小） 对侧偏瘫和生命体征改变 其中瞳孔散大—压迫了同侧的动眼神经所导致，但 如果瞳孔于受伤时立即出现一侧散大，不伴有颅内血 肿的其他症状者，可能为原发性动眼神经或视神经损 伤。
13
（二）颅内血肿的定位诊断。 （1）头部着力点可寻者，血肿可发生在着 力点或对冲部位。 A 、额部受力：血肿常与着力点一致。 B、枕部、枕顶部或颞部受力：着力点、 和对冲部位。 （2）有脑疝症状：
天幕裂孔疝—瞳孔散大侧为准。 枕骨大孔疝—幕下血肿可能性大。
（3）原发性脑损伤的局灶性症状可以提示 血肿的部位。 14
10
B、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
多由幕下血肿，小脑挫裂伤等引起。小脑扁桃体被 挤压疝入枕骨大孔内，压迫延髓并堵塞第四脑室出口， 迅速引起急性延髓受压的危象--急性呼吸、循环衰竭 早期：枕项区疼痛，Байду номын сангаас强。此系高位颈神经受到牵 拉或压迫所导致。 呼吸改变为枕骨大孔疝的特征性表现，可先呼吸减 慢不规则，亦可呼吸骤停；或先呼吸浅促，转为不规 则而后停止。循环尚可维持一段时间，之后出现呼吸 循环离解现象。 意识变化相对较晚，一旦出现昏迷则预示病情极为 严重。 瞳孔变化是先对称性缩小，继而散大，对光反射 消失。 11
26
中型： 1）、意识清楚者留急诊室观察或住院48— 72小时。有意识障碍者必须住院。 2）、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系 统体征变化。 3）、颅骨X线平片，头颅CT检查。 4）、对症治疗。 5）、有病情变化时，复查头部CT，做好 随时手术的准备。
27
重型： 1）、必须住院或在重症监护病房。 2）、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体 征变化。 3）、头颅CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监 测。 4）、积极处理高热、癫痫等，有颅内压增高者， 给予脱水、激素治疗。 5）、注重昏迷的护理及治疗。 6）、有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先 予以20%的甘露醇250ml及速尿40mg静推，之 后立即手术。 28
19
开放性脑损伤手术。 原则上必须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性颅脑 损伤。清创缝合力争在6小时内进行，在应用抗生素的前提 下，72小时内亦可进行清创缝合。 处理原则： 1、现场救护：主要是控制伤口出血和防止创面污染，可行简 单清创，缝合头皮并予加压包扎。 2、保持呼吸道通畅，昏迷者行气管切开术。 3、纠正休克。 4、彻底清创：时间越早越好，一般伤后48小时应彻底清创， 修补硬脑膜，将开放性创口变成闭合性伤口。3—6天轻度 感染亦应清创，并酌情全部或部分开放伤口。 5、应用破伤风抗毒素，抗生素预防感染。 6、用抗癫痫药物预防外伤性癫痫。 7、对大静脉窦损伤，在处理骨折片和清创术中必须慎重，
4、伴随的脑损伤症状 包括昏迷，呕吐和生命体征改变等一 般性症状，各种脑损伤造成的神经功能 障碍，以及SAH症状等。
五、诊断
包括两个方面 1、有没有血肿的存在？ 2、血肿在哪个部位？
12
（一）确定血肿的有无。 主要根据： （1）病程中出现中间意识好转期，或持续性昏
迷逐渐加深并出现进行性颅内压增高表现。 （2）局灶性症状出现或进行性加重。 （3）有脑疝表现。 （4）若有引起颅内血肿的特殊损伤情况如骨折 跨越脑膜血管沟，或静脉窦时，应高度警惕。
20
要备足血源，术前摄X片或者CT检查， 以了解骨折片，金属异物的数目以及其 大小和位置，静脉窦伤道位置和脑水肿、 颅内血肿的情况。 非手术治疗：
1、抗脑水肿的治疗 凡中、重型颅脑损伤病人除有未纠正的休克 情况外，都宜行脱水治疗。 体位： 抬头15—30度。 保持呼吸道通畅。 控制液体1500—2000ml左右。
7
颅内血肿、脑挫裂伤
脑组织 脑水肿 脑组织缺氧
血液 脑血液循环淤滞 脑血容积增加 脑血流量减少
脑脊液 置换容积代偿 循环受阻 吸收障碍
颅内压增高 脑受压、脑移位
脑疝
脑干功能衰竭
8
四、颅内血肿的临床表现
１、颅内压增高的症状
（1）意识障碍：原发性昏迷→中间清醒期→继发性昏迷 清醒→昏迷 浅昏迷→深昏迷 （2）头痛、呕吐：剧烈头痛，频繁呕吐，可呈喷射 性呕吐。 （3）生命体征变化： 颅内压↑→脑血循环淤滞→脑血供↓→脑干缺血缺氧 血肿压迫→脑移位→脑干受到机械性牵拉 两者均可造成继发性脑干损害，出现生命体征的变化 代偿期：BP↑ P↓、R减慢加深（Cushing）三主征。 失代偿期：BP↓、P升高变弱、 R↓潮式呼吸乃至呼吸 停止。
（三）辅助检查。 1、CT和 MRI。 2、脑血管造影和钻颅探查。
15
（四）治疗（手术和非手术治疗）。 手术治疗指征： 1、意识障碍程度逐渐加深。 2、颅内压的监测压力在2.7KPa(270mmH2o) 以上，并呈进行性升高表现。 3、有局灶性脑损害体征。 4、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状， 但是CT检查血肿较大（幕上者〉40ml， 幕下者〉10ml）或血肿虽不大，但中线 结构移位明显（移位〉1cm），脑室或脑 池受压明显者。
24
表格（二） Glasgow预后评分表 评分 意义 5分 恢复良好,能正常生活,有 轻度神经功能障碍 4分 中度病残，但能生活自理 3分 重度病残，意识清楚，生活 不能自理 2分 植物生存 1分 死亡
25
一般处理要求： 1、轻型 1）、留急诊室观察24小时。 2）、观察意识、瞳孔、生命体征及神经 系统体征变化。 3）、颅骨X线平片，头颅CT检查。 4）、对症治疗。 5）、向家属交代有迟发性颅内血肿可能。
颅内血肿的诊断与治疗
2008年3月
1
一、定义：
颅脑损伤后颅内出血聚积于颅腔内一 定部位达到一定的体积， 产生脑受压和 颅内压增高等临床症状，称为颅内血肿。 颅内血肿是颅脑损伤最严重的继发性 病变之一，其存在和发展将导致危及病 人生命的脑疝，因而颅内血肿的诊治是 颅脑损伤急救工作中的一个极为重要的 方面。根据统计约占颅脑损伤住院病人 的10%左右。
21
2、止血药物的应用。 3、激素的应用： 适应症：A、广泛的脑挫裂伤。B、原发 性脑干损伤。C、下丘脑损伤。D、开颅 手术中及术后脑水肿期。E、创伤性休克。 4、冬眠低温治疗：T控制在32—34摄氏度。 5、抗生素的应用：选择易通过血脑屏障的 药物。 6、抗癫痫治疗。 7、脑细胞代谢功能活化剂。
脑损伤的分级：
1、按伤情轻重分级 A、轻型：主要是指单纯的脑震荡，有（或无） 颅骨骨折，昏迷在20分钟以内有轻度头疼头晕 等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显异 常改变。 B、中型：主要是指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿， 有或无颅骨骨折以及蛛网膜下腔出血，无脑室 受压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系 统阳性体征，有轻度的生命体征改变。 C、重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑 干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识 障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系 统阳性体征，有明显的生命体征改变。 23
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重度脑挫伤合并脑水肿的手术指征：
1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的 脑疝表现。 2、CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受 压。 3、在脱水、激素等治疗过程中病情恶化者。 凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早去 除颅内压增高的病因和解除脑受压。已经出现 一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力 争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去 骨瓣减压，超过3小时将产生严重的后果。
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5、非手术治疗过程中病情出现恶化者。 颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手 术指征应放宽。 硬膜外血肿因不易吸收，也应放宽手 术指征。 手术方式：1、开颅血肿清除术。 2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。 4、脑室外引流术 5、钻孔引流术。
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颅内血肿非手术指征：
1、无意识障碍、颅内压增高症状，或虽有意识 障碍或颅内压增高症状已经明显减轻好转。 2、无局灶脑损害体征。 3、CT检查：幕上血肿〈40ml,幕下〈10ml中线结 构无移位（移位〈0.5cm）也无脑室或脑池明 显受压情况。 4、颅内压〈2.6 KPa(265mmH2o)。
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压力
0
压力—体积曲线（定性）
体积
6
２、颅内压增高
（１）血肿体积增大，血肿伴随的脑挫裂伤病灶及其周 围的脑水肿等颅腔内容物增加。 （２）颅内静脉压升高，脑灌注压降低，毛细血管内压 及其管壁通透性增加，引起和加重脑水肿。同时还可 以导致脑脊液分泌增加，吸收减少，使颅内压进一步 升高。 （３）脑脊液循环通路受阻而导致颅内压增高。 ３、脑移位、脑疝形成 脑移位： Ａ、偏性移位：大脑廉下疝，扣带回疝。 Ｂ、轴性移位：枕骨大孔疝，天幕疝。 ４、脑干功能衰竭
2、按Glasgow昏迷评分。
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 4 3 2 1 言语反应 回答正确 回答错误 含糊不清 唯有声叹 无反应 5 4 3 2 1 运动反应 遵命动作 定位动作 肢体回缩 肢体屈曲 肢体伸直 无反应 重型3—8分 6 5 4. 3 2 1
轻型 13—15分
中型 9—12分
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二、分类
1、按照病情发展的速度可分为： A、特急性血肿：受伤〈 3小时。 B、急性血肿：受伤后3小时—3天。 C、亚急性血肿：受伤后3天—3周。 D、慢性血肿： 受伤后〉3周。 E、迟发性血肿：受伤后首次CT检查无血 肿而以后复查CT时发现有血肿，或在原 无血肿的部位发现了新的血肿。
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. 2、按照血肿所在的解剖部位可分为： A、硬膜外血肿 B、硬膜下血肿 C、脑内血肿 D、脑室内血肿 E、幕上血肿 F、幕下血肿（颅后窝） G、多发性血肿
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三、颅内血肿发展的病理生理过程
1、机体对早期颅内压增高的代偿作用 Monroe—Kellie原理：颅腔总体积不变， 脑组织体积比较恒定，特别是急性颅内压增高 时脑组织不能压缩，因此颅内压的调节就在脑 血流量与脑脊液之间保持平衡。 正常的颅内腔容积为1400-1500ml，脑组织 占80%，血液只占2-11%，脑脊液占10%。因此 颅腔代偿能力约为其容积的8-10%(约110ml)。
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2、局灶症状： 额叶血肿：癫痫，偏瘫。 顶叶血肿：感觉障碍。 后颅窝血肿：眼球震颤，共济失调，呼吸功能障碍，颈 项强直等。 3、脑疝症状 A、小脑幕切迹疝（天幕裂孔疝） 临床上最常见的为颞叶钩回被推挤疝入脚间池内，造 成同侧动眼神经和中脑外侧部受压，也叫钩回疝。 意识障碍，患侧瞳孔散大，光反射消失（早期先缩小） 对侧偏瘫和生命体征改变 其中瞳孔散大—压迫了同侧的动眼神经所导致，但 如果瞳孔于受伤时立即出现一侧散大，不伴有颅内血 肿的其他症状者，可能为原发性动眼神经或视神经损 伤。
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（二）颅内血肿的定位诊断。 （1）头部着力点可寻者，血肿可发生在着 力点或对冲部位。 A 、额部受力：血肿常与着力点一致。 B、枕部、枕顶部或颞部受力：着力点、 和对冲部位。 （2）有脑疝症状：
天幕裂孔疝—瞳孔散大侧为准。 枕骨大孔疝—幕下血肿可能性大。
（3）原发性脑损伤的局灶性症状可以提示 血肿的部位。 14
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B、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
多由幕下血肿，小脑挫裂伤等引起。小脑扁桃体被 挤压疝入枕骨大孔内，压迫延髓并堵塞第四脑室出口， 迅速引起急性延髓受压的危象--急性呼吸、循环衰竭 早期：枕项区疼痛，Байду номын сангаас强。此系高位颈神经受到牵 拉或压迫所导致。 呼吸改变为枕骨大孔疝的特征性表现，可先呼吸减 慢不规则，亦可呼吸骤停；或先呼吸浅促，转为不规 则而后停止。循环尚可维持一段时间，之后出现呼吸 循环离解现象。 意识变化相对较晚，一旦出现昏迷则预示病情极为 严重。 瞳孔变化是先对称性缩小，继而散大，对光反射 消失。 11
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中型： 1）、意识清楚者留急诊室观察或住院48— 72小时。有意识障碍者必须住院。 2）、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系 统体征变化。 3）、颅骨X线平片，头颅CT检查。 4）、对症治疗。 5）、有病情变化时，复查头部CT，做好 随时手术的准备。
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重型： 1）、必须住院或在重症监护病房。 2）、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体 征变化。 3）、头颅CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监 测。 4）、积极处理高热、癫痫等，有颅内压增高者， 给予脱水、激素治疗。 5）、注重昏迷的护理及治疗。 6）、有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先 予以20%的甘露醇250ml及速尿40mg静推，之 后立即手术。 28
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开放性脑损伤手术。 原则上必须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性颅脑 损伤。清创缝合力争在6小时内进行，在应用抗生素的前提 下，72小时内亦可进行清创缝合。 处理原则： 1、现场救护：主要是控制伤口出血和防止创面污染，可行简 单清创，缝合头皮并予加压包扎。 2、保持呼吸道通畅，昏迷者行气管切开术。 3、纠正休克。 4、彻底清创：时间越早越好，一般伤后48小时应彻底清创， 修补硬脑膜，将开放性创口变成闭合性伤口。3—6天轻度 感染亦应清创，并酌情全部或部分开放伤口。 5、应用破伤风抗毒素，抗生素预防感染。 6、用抗癫痫药物预防外伤性癫痫。 7、对大静脉窦损伤，在处理骨折片和清创术中必须慎重，
4、伴随的脑损伤症状 包括昏迷，呕吐和生命体征改变等一 般性症状，各种脑损伤造成的神经功能 障碍，以及SAH症状等。
五、诊断
包括两个方面 1、有没有血肿的存在？ 2、血肿在哪个部位？
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（一）确定血肿的有无。 主要根据： （1）病程中出现中间意识好转期，或持续性昏
迷逐渐加深并出现进行性颅内压增高表现。 （2）局灶性症状出现或进行性加重。 （3）有脑疝表现。 （4）若有引起颅内血肿的特殊损伤情况如骨折 跨越脑膜血管沟，或静脉窦时，应高度警惕。
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要备足血源，术前摄X片或者CT检查， 以了解骨折片，金属异物的数目以及其 大小和位置，静脉窦伤道位置和脑水肿、 颅内血肿的情况。 非手术治疗：
1、抗脑水肿的治疗 凡中、重型颅脑损伤病人除有未纠正的休克 情况外，都宜行脱水治疗。 体位： 抬头15—30度。 保持呼吸道通畅。 控制液体1500—2000ml左右。
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颅内血肿、脑挫裂伤
脑组织 脑水肿 脑组织缺氧
血液 脑血液循环淤滞 脑血容积增加 脑血流量减少
脑脊液 置换容积代偿 循环受阻 吸收障碍
颅内压增高 脑受压、脑移位
脑疝
脑干功能衰竭
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四、颅内血肿的临床表现
１、颅内压增高的症状
（1）意识障碍：原发性昏迷→中间清醒期→继发性昏迷 清醒→昏迷 浅昏迷→深昏迷 （2）头痛、呕吐：剧烈头痛，频繁呕吐，可呈喷射 性呕吐。 （3）生命体征变化： 颅内压↑→脑血循环淤滞→脑血供↓→脑干缺血缺氧 血肿压迫→脑移位→脑干受到机械性牵拉 两者均可造成继发性脑干损害，出现生命体征的变化 代偿期：BP↑ P↓、R减慢加深（Cushing）三主征。 失代偿期：BP↓、P升高变弱、 R↓潮式呼吸乃至呼吸 停止。
（三）辅助检查。 1、CT和 MRI。 2、脑血管造影和钻颅探查。
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（四）治疗（手术和非手术治疗）。 手术治疗指征： 1、意识障碍程度逐渐加深。 2、颅内压的监测压力在2.7KPa(270mmH2o) 以上，并呈进行性升高表现。 3、有局灶性脑损害体征。 4、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状， 但是CT检查血肿较大（幕上者〉40ml， 幕下者〉10ml）或血肿虽不大，但中线 结构移位明显（移位〉1cm），脑室或脑 池受压明显者。
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表格（二） Glasgow预后评分表 评分 意义 5分 恢复良好,能正常生活,有 轻度神经功能障碍 4分 中度病残，但能生活自理 3分 重度病残，意识清楚，生活 不能自理 2分 植物生存 1分 死亡
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一般处理要求： 1、轻型 1）、留急诊室观察24小时。 2）、观察意识、瞳孔、生命体征及神经 系统体征变化。 3）、颅骨X线平片，头颅CT检查。 4）、对症治疗。 5）、向家属交代有迟发性颅内血肿可能。
颅内血肿的诊断与治疗
2008年3月
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一、定义：
颅脑损伤后颅内出血聚积于颅腔内一 定部位达到一定的体积， 产生脑受压和 颅内压增高等临床症状，称为颅内血肿。 颅内血肿是颅脑损伤最严重的继发性 病变之一，其存在和发展将导致危及病 人生命的脑疝，因而颅内血肿的诊治是 颅脑损伤急救工作中的一个极为重要的 方面。根据统计约占颅脑损伤住院病人 的10%左右。
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2、止血药物的应用。 3、激素的应用： 适应症：A、广泛的脑挫裂伤。B、原发 性脑干损伤。C、下丘脑损伤。D、开颅 手术中及术后脑水肿期。E、创伤性休克。 4、冬眠低温治疗：T控制在32—34摄氏度。 5、抗生素的应用：选择易通过血脑屏障的 药物。 6、抗癫痫治疗。 7、脑细胞代谢功能活化剂。