牙科门诊申请医保申请书

牙科门诊申请医保申请书
牙科门诊服务合同
甲方（牙科门诊）：__________
地址：_______________________
法定代表人：_________________
联系电话：___________________
乙方（患者）：______________
身份证号码：_________________
联系电话：___________________
住址：_______________________
鉴于甲方为具备合法资质的牙科门诊，乙方自愿接受甲方提供的牙科诊疗服务，双方为明确各自的权利和义务，经友好协商，达成如下合同条款：
一、服务内容
二、服务费用
乙方应按照甲方公示的收费标准支付相关诊疗费用。

诊疗费用总额为人民币（大写）：________________元（小写：￥________元）。

三、诊疗时间与地点
1. 诊疗时间：自______年____月____日起至______年____月____日止。

2. 诊疗地点：甲方牙科门诊内，具体地址：__________________________。

四、双方权利与义务
1. 甲方应确保提供的牙科诊疗服务符合医疗行业的标准和规范，保障乙方的诊疗安全和隐私。

2. 甲方应对乙方的口腔状况进行全面评估，并根据乙方的具体情况制定个性化的诊疗方案。

3. 乙方应如实向甲方提供自己的口腔健康状况、既往病史等信息，配合甲方进行诊疗。

4. 乙方应按照约定的时间和地点接受诊疗，并支付相应的诊疗费用。

五、违约责任
1. 若甲方未能按照约定的时间和地点提供诊疗服务，或提供的服务不符合约定，应承担相应的违约责任。

2. 若乙方未能按照约定支付诊疗费用，或未按照约定的时间和地点接受诊疗，应承担相应的违约责任。

六、保密条款
双方应对在合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或泄露。

七、争议解决
因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

八、其他
1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

3. 未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（牙科门诊）：
（盖章）
法定代表人（或授权代表）：
签字：
日期：______年____月____日
乙方（患者）：
签字：
日期：______年____月____日
牙科门诊医保申请书
申请人：____________________（牙科门诊名称）
地址：________________________
法定代表人：__________________
联系电话：____________________
一、申请事项
本牙科门诊申请成为医保定点医疗机构，以便为参保患者提供更加便捷、优质的牙科诊疗服务。

二、申请理由
1. 本门诊具备合法、有效的《医疗机构执业许可证》和《医师执业证书》，具备提供牙科诊疗服务的专业资质和技术能力。

2. 本门诊拥有一支经验丰富、技术精湛的牙科医疗团队，能够为广大患者提供高质量的牙科诊疗服务。

3. 本门诊设有完善的诊疗设施和设备，能够满足医保参保患者的诊疗需求。

4. 本门诊严格遵守医疗行业的标准和规范，确保诊疗服务的安全、有效和合规。

三、申请材料
1. 《医疗机构执业许可证》复印件；
2. 《医师执业证书》复印件及医生名单；
3. 诊疗设施和设备清单；
4. 门诊内部管理制度及诊疗流程介绍；
5. 其他相关证明材料。

四、承诺事项
1. 本门诊将严格遵守医保政策和相关规定，确保医保基金的安全、有效使用。

2. 本门诊将为参保患者提供规范、合理的诊疗服务，确保患者的权益得到保障。

3. 本门诊将积极配合医保管理部门的监督和检查，及时整改存在的问题。

五、联系方式
联系人：____________________
联系电话：__________________
电子：__________________
申请人（牙科门诊）：
（盖章）
法定代表人（或授权代表）：
签字：
日期：______年____月____日。