新区土地污染调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了全面了解新区土地污染的现状，为后续的土地污染防控和修复工作提供科学依据，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见和反馈对我们至关重要。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您所在的城市（新区）名称：
2. 您所在的企业/单位类型（请勾选）：
A. 政府部门
B. 企业
C. 高校/科研院所
D. 其他（请注明）
3. 您在所在企业/单位的工作岗位：
4. 您所在的企业/单位在新区从事的主要业务领域（请勾选）：
A. 工业生产
B. 农业生产
C. 建筑施工
D. 交通运输
E. 其他（请注明）
二、土地污染现状
5. 您所在的企业/单位所在区域是否存在土地污染问题？是（）否（）
6. 若存在土地污染问题，请简要描述污染类型（请勾选）：
A. 重金属污染
B. 有机污染物污染
C. 化学品污染
D. 其他（请注明）
7. 土地污染程度如何？请根据以下选项进行评价：
A. 严重
B. 较严重
C. 一般
D. 轻微
E. 无污染
8. 土地污染对您所在企业/单位的生产/经营有何影响？（请勾选）
A. 生产成本增加
B. 产品质量下降
C. 市场竞争力下降
D. 人力资源流失
E. 其他（请注明）
三、污染源及成因
9. 您认为造成土地污染的主要原因有哪些？（请勾选）
A. 工业三废排放
B. 农业生产使用化肥、农药
C. 建筑施工扬尘、废水排放
D. 生活污水排放
E. 其他（请注明）
10. 您所在的企业/单位在生产经营过程中是否存在以下行为？（请勾选）
A. 废水不经处理直接排放
B. 废气不经处理直接排放
C. 废渣不经处理直接填埋
D. 其他（请注明）
四、污染防控与修复
11. 您所在的企业/单位是否对土地污染问题进行了治理？（是/否）
12. 若已进行治理，请简要描述所采取的措施（请勾选）：
A. 土壤修复
B. 污水处理
C. 废气处理
D. 其他（请注明）
13. 您认为在土地污染防控与修复方面，政府和企业应承担哪些责任？（请勾选）
A. 政府加强监管
B. 企业加强自律
C. 提高环保意识
D. 其他（请注明）
五、其他意见与建议
14. 您对新区土地污染防控与修复工作有何建议？
15. 您认为应如何提高新区土地污染防控与修复工作的效率？
感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的反馈将对我们改进工作、提高新区土地污染防控与修复水平具有重要意义。

祝您工作顺利，生活愉快！
[调查问卷结束]。