一例重症胆管炎患者的病例分析课件

一例重症胆管炎患者的病例分析
第十三页，共四十六页。
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——病 因
胆道梗阻
(gěngzǔ)
1、胆道结石 2、胆管良性狭窄
3、胆道恶心肿瘤
4、先天性胆道畸形
细菌(xìjūn)感 染
1、大肠杆菌
2、变形杆菌
3、克雷伯菌
4、绿脓杆菌 5、厌氧菌
6、革兰阳性球菌
胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。
一例重症胆管炎患者的病例分析
第十四页，共四十六页。
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——临床表 现
多数病人有胆道疾病及胆道手术史。
发病急骤，病情进展迅速。 除了具有急性胆管炎的Charcot三联症
（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢 神经系统受抑制的表现(biǎoxiàn)，即Reynolds五联症
抗感染治疗 方案 (zhìliáo)
药品名称
剂 量 给药途径及频次 用药起止时间
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.5g
—0.9%氯化钠注射液
100ml
注射用甲硝唑磷酸二钠 —0.9%氯化钠注射液
915mg 100ml
注射用亚胺培南西司他丁钠 0.5g
—0.9%氯化钠注射液
60ml
注射用头孢曲松钠 —0.9%氯化钠注射液
哌拉西林-他唑巴坦或 注射用三代头孢 对严重病例抗生
氨苄西林-舒巴坦或替 菌素+甲硝唑或氨 素仅是胆管充分
卡西林-克拉维酸或厄 曲南+甲硝唑或环 引流的补充；
他培南
丙沙星+甲硝唑或 15%-30%的患者
莫西沙星
需要减压：手术
如有生命危险：亚胺培
，经皮穿刺或经
南或美罗培南或多尼培
ERCP放置支架
南
一例重症胆管炎患者的病例分析
（2）寒战、高热：体温呈持续升高达39—40℃或更高，呈弛张热热型
。
（3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐
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胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——临床表现
2、体征 （1）腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部可有不
同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，可 扪及肿大的胆囊。 （2）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅为一侧胆
（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统 受抑制表现）。
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胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——临床表
现
1、症状
（1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发 性加重，并向右肩胛(jiānjiǎ)下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗 阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝外梗阻时症状明 显。
以及铜绿假单胞菌。 胆汁细菌培养若为阳性，提示急性胆管炎病情严重、
预后不佳（２级）
一例重症胆管炎患者的病例分析
急性胆道系统感染的诊断(zhěnduàn)和治疗指南（2011版）
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胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗
轻度急性胆管炎 首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类
第十七页，共四十六页。
胆管炎的诊断与治疗(zhìliáo)——实验室检
查
辅助检查 1、实验室检查：血常规、血生化、凝血酶原、
尿常规、血气。 2、影象学检查 B超、必要时CT、ERCP、
MRCP、PTC等检查，以了解梗阻(gěngzǔ)部位 、
程度、结石大小和数量等。
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一例重症急胆性管胆炎道患系者统的感病例染分(g析ǎnrǎn)的诊断和治疗指南（2011版）
第二十二页，共四十六页。
胆管炎的诊断与治疗——严重(yánzhòng)程度 评估
一例重症胆管炎患者的病例分析
急性(jíxìng)胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）
第二十三页，共四十六页。
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——治疗
5、经内窥镜逆行(nìxíng)胰胆管造影（ERCP）
用十二指肠镜可经乳头 开口插管，将造影剂直接注
入胆管和胰管内(ɡuǎn nèi)，明确胆 管
扩张的范围和梗阻部位，并
能显示胰胆管共同通道的长 度和异常情况
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胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——诊断标准
管(dǎnguǎn)梗阻可不出现黄疸。
（3）神志改变：主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡 、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短期内出现感 染性休克表现。
（4）休克表现：呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达120次/分
以上，血压在短时间内迅速下降，可出现全身发绀或皮下淤 斑。
一例重症胆管炎患者的病例分析
两者常同时(tóngshí)发生，多是在胆汁淤积 的基础上继发细菌感染。
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胆管炎的诊断与治疗(zhìliáo)——分类
分类：
急性(jíxìng)胆管炎 慢性胆管炎
急性胆管(dǎnguǎn)炎是指肝、内外胆管(dǎnguǎn)的急性炎症，
单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。
50 0
1
γ谷氨酰转移酶趋势变化图 γ谷氨酰转移酶
23456
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内容
胆管炎的诊断与治疗 醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较 急性胆管炎患者术后健康(jiànkāng)教育
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胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——定 义
胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎，以 胆囊炎症为主者称胆囊炎。
第十九页，共四十六页。
胆管炎的诊断与治疗(zhìliáo)——实验室检查
4、经皮肝穿刺胆道造影（PTC） 肝胆管扩张病人，可显示肝
内胆管及其流向，明确有无(yǒu wú)胆管扩张和扩张的范围。
一例重症胆管炎患者的病例分析
第二十页，共四十六页。
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——实验室检 查
0.5g iv q8h，或头孢哌酮 q6h，或美罗培南 术或置管）
/舒巴坦2-3g iv q12-8h， 1g iv q8h，或帕 2、重症感染需
或哌拉西林/他唑巴坦4.5g 尼培南/倍他米隆 要覆盖厌氧菌
iv q8-6h，或厄他培南1g 1g iv q8h，或比 3、国外推荐用
iv q24h
阿培南0.6g iv 氟喹诺酮，但国
如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮／舒巴坦、哌 拉西林／他唑巴坦。
中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5-7ｄ，之后根据
症状、体征以及体温、白细胞、Ｃ反应(fǎnyìng)蛋白来确定停药时间 （Ａ级推荐）
一例重症胆管炎患者的病例分析
急性胆道系统(xìtǒng)感染的诊断和治疗指南（2011版）
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——实验室检 查
检查 ： (jiǎnchá) 1、生物化学检查 血、尿淀粉酶的测定可判断是 否伴发胰腺炎 2、B型超声显像 3、在术中将造影剂直接注入 胆总管内，可显示肝内、外胆 管系统和胰管的全部影像，了 解肝内胆管扩张的范围、胰管 胆管的反流情况
一例重症胆管炎患者的病例分析
第四页，共四十六页。
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗
一例重症胆管炎患者的病例分析
急性胆道系统感染的诊断和治疗(zhìliáo)指南（2011版
第五页，共四十六页。
胆道系统感染(gǎnrǎn)
抗微生物治疗初始选择推荐——《热病》
感染名称
首选方案
备选方案
辅助诊断或治疗 方法及说明
胆囊炎，胆管炎 ，胆源性全身性 感染，胆总管梗 阻（不完全梗阻 ；继发于肿瘤、 结石、狭窄）。
） 第二十六页，共四十六页。
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗
中、重度急性胆管炎
首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素(tóu bāo
jūn sù)、单环类药物（2级、3级）应静脉用药。
如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1-3ｇ/ｄ ，亚胺培南／西司他丁1.5-3ｇ/ｄ。
第六页，共四十六页。
胆道系统感染《国家抗微生物治疗(zhìliáo)指南》
感染名称
首选方案
备选方案
备注
急性胆囊炎 ，急性胆管 炎，胆源性 脓毒症
第三代头孢菌素（头孢他 严重感染危及生 1、重症感染和
啶2g iv q8h，或头孢曲松 命：亚胺培南/西 有胆道梗阻者必
2g iv q24-12h）+甲硝唑 司他丁0.5g iv 须充分引流（手
第二十四页，共四十六页。
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗
所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（A级推荐）
进行胆汁培养和血液培养（B级推荐）
社区获得性急性胆管炎的致病菌菌多为肠道需氧菌， 如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。
院内获得性急性胆管炎的致病菌则为各种耐药菌，
如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(pú táo qiú jūn)、万古霉素耐药的肠球菌
急性胆管炎 （1）非手术治疗：非手术治疗即是治疗手段又可作为术前准备，主 要包括：
① 联合使用足量有效的广谱抗生素；
② 纠正水电解质紊乱； ③ 恢复血容量，改善(gǎishàn)和保证组织器官的良好氧供；
④ 对症治疗：降温、吸氧、支持治疗等。 药物方面主要是解痉、镇痛、利胆药物的应用
一例重症胆管炎患者的病例分析
如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西 林／他唑巴坦。
中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5-7ｄ，之后根据
症状、体征以及体温、白细胞、Ｃ反应蛋白来确定停药时间（Ａ级 推荐）
一例重症胆管炎患者的病例分析
急性胆道系统感染的诊断(zhěnduàn)和治疗指南（2011版
药物（如莫西沙星等）。
由于目前肠道细菌普遍产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药
，推荐使用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂(zhìjì)复合制剂(zhìjì)， 如哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦 等。抗菌药物治疗2-3d后可停药。
一例重症胆急管性炎胆患者道的系病统例感分染析 的诊断(zhěnduàn)和治疗指南（2011版
q12-8h
内其耐药率高
4、头孢曲松不
能与钙剂同用，
否则易形成胆管
泥沙
一例重症胆管炎患者的病例分析
第七页，共四十六页。
总胆、直胆趋势(qūshì)变化图
总胆红素趋势变化图
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
总胆红素
直接胆红素趋势变化图
25 20 15 10 5 0
123456
直接胆红素
一例重症胆管炎患者的病例分析
轻度急性胆管炎 首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如
莫西沙星等）。 由于目前肠道细菌普遍产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐
药，推荐使用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂复合(fùhé)制剂，如哌
拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。抗 菌药物治疗2-3d后可停药。
第八页，共四十六页。
肝功转氨酶趋势(qūshì)变化图
ALT趋势变化图
120
100
80
60
ALT
40
20
0
1
2
3
4
5
6
AST趋势变化图
120
100
80
60
AST
40
20
0
1
2
3
4
5
6
180 160 140 120 100
80 60 40 20
0
1
碱性磷酸酶趋势变化图
2
3
4
5
6
碱性磷酸酶
450 400 350 300 250 200 150 100
2g 100ml
ivgtt q8h ivgtt q8h
ivgtt qd ivgtt qd
泵入 q12h 20ml/h q12h
ivgtt qd ivgtt qd
一例重症胆管炎患者的病例分析
第二页，共四十六页。
5.7-5.8 5.7-5.8 5.8-5.11 5.11-5.12
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗
一例重症胆急管性炎胆患者道的系病统例感分染析 (gǎnrǎn)的诊断和治疗指南（2011版 ） 第三页，共四十六页。
胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗
中、重度急性胆管炎
首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单 环类药物（2级、3级）应静脉用药。
如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1-3ｇ/ ｄ，亚胺培南／西司他丁1.5-3ｇ/ｄ。
一例重症胆管炎患者的病例分析
第十二页，共四十六页。
胆管炎的诊断与治疗(zhìliáo)——分类
急性胆管炎：系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）使胆
汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染 。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
慢性胆管炎：急性胆管炎经非手术治疗后，急性炎症得
到控制(kòngzhì)，但胆管内的原发病因并未解决，胆管内炎 症病变转为慢性，使胆管壁增厚。